Böbrek büyümesi (Hidronefroz) nedir? Nasıl tedavi edilir?

Böbrek büyümesi (hidronefroz), idrar yollarındaki bir darlık, tıkanıklık veya geriye kaçış nedeniyle vücuttan atılamayan idrarın böbrek içinde birikerek toplayıcı sistemi şişirmesi durumudur.

Böbrek büyümesi tedavisi, idrar akışını kesintiye uğratan engelin ürolojik girişimlerle açılması ve içerideki basıncın düşürülmesi prensibine dayanır. Böbreği korumak adına stent veya kateter uygulamalarından yararlanılırken, kaynağa yönelik lazerle taş kırma, kanal onarımı ya da prostat cerrahisi gerçekleştirilir.

Halk arasında organın bütünüyle irileşmesi sanılan bu tablo gerçekte idrar havuzcuğunun sıvı yüküyle esnemesini ifade eder. Tek veya çift taraflı gelişebilen genişleme, anne karnındaki bebeklerden ileri yaştaki bireylere kadar her dönemde görülebilir.

İdrar tahliyesinin zamanında normale döndürülmesi, böbreğin süzme işlevini sürdürebilmesi ve kalıcı doku hasarının önlenmesi açısından temel koşuldur.

Böbrek Büyümesi (Hidronefroz) Nedir ve Böbrek İçinde Nasıl Gelişir?

Böbreklerin çalışma düzenini anlamak, böbrek büyümesi tablosunun nasıl ortaya çıktığını kavramayı oldukça kolaylaştırır. Vücudumuzdaki böbrekler gün boyu kanı süzerek atık maddeleri ayıklar ve idrarı üretir. Üretilen bu idrar, önce kaliks adı verilen küçük odacıklara, oradan da renal pelvis denilen ana toplama havuzcuğuna dökülür. Ardından üreter adı verilen ince kaslı borular yardımıyla idrar kesesine (mesane) taşınır ve üretra kanalıyla vücuttan dışarı atılır. Bu kesintisiz akış hattının herhangi bir noktasında daralma, taş, dışarıdan bası ya da idrar kanalının kasılma kusuru ortaya çıktığında, geride kalan idrar aşağıya inemez ve havuzcuk içinde birikmeye başlar.

Suyun önüne çekilen bir setin arkasında su seviyesinin yükselmesi gibi, idrar yollarındaki bu engel de toplayıcı sistem içindeki hidrostatik basıncın hızla yükselmesine yol açar. Böbrek içindeki damar ağı ve süzücü kanallar, aniden gelişen bu basınç artışına iki aşamalı bir dolaşım yanıtı verir. Tıkanıklığın başladığı ilk 0 ila 1,5 saatlik erken dönemde, üreter ve böbrek havuzcuğunda yükselen basınca rağmen böbrek kendi süzme işlevini sürdürebilmek için koruyucu bir refleks geliştirir. Böbrek yumakçıklarına (glomerül) kan getiren damarlar genişler ve böbreğe gelen kan akımı telafi edici bir mekanizma olarak geçici süreliğine artış gösterir.

Ancak tıkanıklığın 1 ila 5 saati aşmasıyla birlikte tablo değişir ve ikinci evre devreye girer. Böbrek dokusunda artan gerilim ve içeride salgılanan bazı damar büzücü maddeler, kanı süzme yumakçıklarından uzaklaştıran damarlarda daralmaya yol açar. Bu daralma, böbrek kan akımında belirgin bir düşüşe ve böbreğin süzme hızında (Glomerüler Filtrasyon Hızı) azalmaya neden olur. Yani böbrek, içerideki yüksek basınca daha fazla sıvı ekleyip kendi dokusunu ezmemek için çalışmasını yavaşlatma yoluna gider.

Böbrek Büyümesi (Hidronefroz) Zamanla Böbrek Dokusunu Nasıl Etkiler?

İdrar yollarındaki tıkanıklık kısa sürede açılmadığında, böbrek havuzcuğunda yükselen sıvı basıncı geriye doğru ilerleyerek ince toplayıcı kanallara ve kanın ilk süzüldüğü Bowman kapsülüne kadar ulaşır. Normal şartlarda kanın basıncı sayesinde gerçekleşen süzülme işlemi, karşıdan gelen bu ters sıvı basıncı yüzünden büyük oranda duraklama noktasına gelir. Sürecin haftalar veya aylar boyunca devam edip kronikleşmesi, böbreğin iç katmanlarında (medülla) sıkışmaya bağlı kanlanma azalmasına ve oksijen yetersizliğine (kompresyon iskemisi) zemin hazırlar.

Yeterince beslenemeyen ve sürekli yüksek basınç altında kalan böbrek kanalı hücrelerinde zamanla programlı hücre kaybı (apoptozis) başlar. Canlılığını yitiren süzücü hücrelerin yerini kolajen birikimiyle oluşan sert bağ dokusu alır ve tıpta fibrozis olarak adlandırılan doku sertleşmesi belirginleşir. Böbrek büyümesi sürecinde dokunun ne ölçüde etkileneceğini ve tedavi sonrasında böbrek fonksiyonlarının ne kadar geri kazanılabileceğini belirleyen temel faktörler şunlardır:

• Tıkanıklığın tek taraflı olması
• Tıkanıklığın çift taraflı gelişmesi
• İdrar akışının kısmi engellenmesi
• İdrar kanalının bütünüyle kapanması
• Basınç artışının devam etme süresi
• Eşlik eden idrar yolu enfeksiyonları

Tek taraflı ve kısmi darlıklarda diğer sağlıklı böbrek vücudun yükünü üstlendiği için süreç daha sessiz ilerleyebilirken, her iki böbreği etkileyen durumlarda böbrek fonksiyonlarını korumak için çok daha hızlı hareket edilmesi gerekir.

Böbrek Büyümesi (Hidronefroz) Neden Olur ve Tıkanıklık Nerelerde Görülür?

Böbrek büyümesi nedenleri incelendiğinde, sorunun kaynağı yaş gruplarına göre değişiklik gösterse de ürolojik değerlendirmede tıkanıklıklar genellikle mesane üstü (supravezikal) ve mesane altı (infravezikal) seviyeler olarak iki ana grupta ele alınır. Mesane üstü sorunlar doğrudan böbrek havuzcuğunu veya idrar kanallarını (üreter) ilgilendirirken, mesane altı sorunlar idrar kesesinin çıkışını tıkayarak idrarın her iki böbreğe doğru geri tepmesine yol açar.

Erişkin yaş grubunda aniden başlayan ve çoğunlukla tek böbreği etkileyen büyümenin en yaygın nedeni böbrek ve idrar kanalı taşlarıdır (ürolitiyazis). Böbrekte oluşan bir taşın yerinden oynayarak dar üreter kanalına girmesi, içeride mekanik bir engel oluşturur ve idrar akışını aniden keserek böbrek havuzcuğunun gerilmesine neden olur. Daha yavaş ve sinsi ilerleyen mesane üstü tıkanıklıklarda ise karın arka boşluğunda (retroperitoneal bölge) gelişen bağ dokusu sertleşmeleri, pelvik bölgedeki kitleler veya büyümüş lenf bezleri idrar kanallarını dışarıdan sıkıştırarak kronik böbrek büyümesine zemin hazırlar.

İleri yaş erkeklerde sıkça rastlanan mesane çıkışı tıkanıklıklarında ise tablo biraz daha farklı gelişir. İyi huylu prostat büyümesi (BPH), prostat kanseri veya idrar kanalı (üretra) darlıkları, idrarın mesaneden rahatça atılmasını zorlaştırır. Mesane, bu engeli aşabilmek için daha güçlü kasılmaya başlar ve zamanla mesane kasında (detrusor) kalınlaşma ile birlikte yorulma (dekompansasyon) ortaya çıkar. İdrar kesesi içindeki basıncın sürekli yüksek kalması, idrarın üst idrar yollarına doğru geri tepmesine, her iki böbrekte ve kanallarda genişlemeye (bilateral hidroüreteronefroz) ve kanda böbrek atık maddelerinin yükselmesine (postrenal azotemi) neden olabilir. Erişkinlerde böbrek büyümesi gelişimine zemin hazırlayan başlıca durumlar şunlardır:

• İdrar kanalına düşen taşlar
• İyi huylu prostat büyümesi
• Karın arka boşluğu fibrozisi
• Pelvik bölge tümörleri
• Lenf bezi büyümeleri
• İdrar kanalı darlıkları
• Prostat bezi tümörleri

Bebeklerde ve Çocuklarda Böbrek Büyümesi (Hidronefroz) Neden Ortaya Çıkar?

Çocukluk çağında ve hatta henüz anne karnındaki bebeklerde saptanan böbrek büyümesi, çoğunlukla doğumsal anatomik farklılıklardan kaynaklanır. Gebelik takiplerinde yapılan detaylı ultrasonografiler sayesinde günümüzde pek çok bebekte bu genişlemeler doğum öncesinde fark edilebilmektedir. Üst idrar yollarında en sık karşılaşılan doğumsal neden, üreteropelvik bileşke (UPJ) darlığıdır. Böbrek havuzcuğu ile idrar kanalının birleştiği bu kritik kavşakta, kanalın idrarı aşağıya doğru sağarak iletmesini sağlayan kas dalgalanması (peristaltizm) yeterince çalışmaz. Çoğu vakada bu bölgede doğuştan dar ve esnekliğini yitirmiş bir kanal bölümü bulunurken, bazı hastalarda ise böbreğin alt kısmını besleyen fazladan bir damarın (aberan damar) idrar kanalının üzerinden geçerek dışarıdan baskı yapması genişlemeye yol açar.

Pediatrik yaş grubunda öne çıkan bir diğer önemli neden ise vezikoüreteral reflü (VUR) olarak adlandırılan, idrarın mesaneden böbreklere doğru geriye kaçması durumudur. Normalde idrar kesesine ulaşan idrarın tek yönlü bir kapakçık sistemi sayesinde yukarıya dönmemesi beklenir; ancak bu mekanizma zayıf olduğunda özellikle işeme sırasında artan basınçla idrar böbreklere geri kaçar ve toplayıcı sistemi genişletir. Erkek bebeklerde ise mesane çıkışında doğuştan yer alan zar şeklindeki yapılar (posterior üretral valv – PUV), idrarın dışarı atılmasını engelleyerek hem mesaneyi hem de her iki böbreği etkileyen ciddi genişlemelere neden olabilir. Bebeklerde ve çocuklarda böbrek büyümesi tablosuna yol açan başlıca doğumsal faktörler şunlardır:

• Üreteropelvik bileşke darlığı
• Böbrek alt kutup çapraz damarı
• Vezikoüreteral reflü hastalığı
• Posterior üretral valv anomalisi
• Üreterovezikal bileşke darlığı
• Doğumsal nörojenik mesane bozuklukları

Erişkinlerde Böbrek Büyümesi (Hidronefroz) Hangi Belirtilerle Kendini Gösterir?

Böbrek büyümesi olan bir hastanın yaşayacağı şikayetler, tıkanıklığın ne kadar sürede geliştiğine ve idrar akışını ne ölçüde engellediğine göre büyük farklılıklar gösterir. Örneğin bir taşın idrar kanalını aniden tıkadığı akut durumlarda, böbrek havuzcuğu ve böbreği saran dış zar hızla gerilir. Bu ani gerilme, böğür bölgesinden başlayıp kasıklara doğru yayılan, hastanın yerinde duramamasına yol açan şiddetli renal kolik ağrısını tetikler. Ağrıya çoğu zaman mide bulantısı, kusma, terleme ve idrarda gözle görülür ya da tahlilde saptanan kanama eşlik eder.

Buna karşılık doğumsal bir darlık, dışarıdan yavaşça bası yapan bir kitle veya yıllar içinde büyüyen prostat nedeniyle gelişen kronik böbrek büyümesi oldukça sinsi seyredebilir. Böbrek havuzcuğu haftalar ve aylar içinde yavaş yavaş genişlediği için keskin bir ağrı oluşmayabilir; hastalar yalnızca zaman zaman bel ve yan bölgesinde künt bir dolgunluk hissi veya hafif bir sızı tarif edebilirler. Bahkan bazı kişilerde hiçbir belirti yokken, başka bir nedenle yapılan karın ultrasonografisinde böbrekteki genişleme tesadüfen saptanır. Eğer durgunlaşan idrarın üzerine bir de bakteri yerleşip enfeksiyon eklenirse, yüksek ateş, titreme ve idrar yaparken yanma gibi ciddi bulgular tabloya dahil olur. Böbrek büyümesi varlığında karşılaşılabilen başlıca belirtiler şunlardır:

• Şiddetli yan ve bel ağrısı
• Kasıklara yayılan kıvrandırıcı sancı
• Mide bulantısı ve kusma
• İdrarda pembe veya kırmızı renk
• Ateş ve üşüme nöbetleri
• Sık idrara çıkma ihtiyacı
• İdrar akış hızında zayıflama
• Mesaneyi tam boşaltamama hissi

Böbrek Büyümesi (Hidronefroz) Tanısı Ürolojik Değerlendirmede Nasıl Konulur?

Üroloji uzmanı tarafından yürütülen tanı sürecinde temel amaç yalnızca böbrekteki genişlemeyi görmek değil; tıkanıklığın tam yerini, ciddiyetini, altta yatan nedeni ve böbreğin süzme kapasitesinde bir kayıp olup olmadığını çok yönlü olarak aydınlatmaktır. Değerlendirme sürecinin ilk basamağında ultrasonografi (USG) yer alır. Radyasyon içermemesi, hastaya herhangi bir acı vermemesi ve kolay uygulanabilir olması nedeniyle ultrasonografi hem bebeklerde hem de erişkinlerde öncelikli tercih edilen görüntüleme aracıdır.

Ultrasonografik inceleme sırasında böbreğin süzme işini yapan etli dokusunun (parankim) kalınlığı, dış kabuk ile iç doku arasındaki sınırın netliği, doku parlaklığındaki (ekojenite) değişimler ve böbrek havuzcuğunun ön-arka (AP) çapı dikkatle ölçülür. Ancak burada gözden kaçırılmaması gereken çok önemli bir klinik detay vardır. İdrar kesesinin aşırı dolu olması, sağlıklı bir insanda bile idrarın geçici olarak yukarıda birikmesine ve fizyolojik bir genişleme görüntüsüne yol açabilir. Bu nedenle saptanan genişlemenin gerçek bir patolojik böbrek büyümesi mi yoksa dolu mesaneye bağlı geçici bir durum mu olduğunu ayırt etmek adına, ultrason değerlendirmesinin boş mesane ile yapılması büyük önem taşır. İlk basamak ürolojik değerlendirmede incelenen başlıca unsurlar şunlardır:

• Böbrek havuzcuğu ön-arka çapı
• Renal parankim doku kalınlığı
• Kaliks odacıklarındaki genişleme düzeyi
• Böbrek dokusu ekojenite artışı
• İdrar kesesi duvar kalınlığı
• İşeme sonrası kalan idrar miktarı

Böbrek Büyümesi (Hidronefroz) İçin Hangi İleri Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?

Ultrasonografi ile böbrek büyümesi saptandıktan sonra, tıkanıklığın nedenini netleştirmek ve tedavi planını çizmek için ileri görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Hastada taş şüphesi varsa veya idrar kanalının (üreter) seyri boyunca milimetrik bir tıkanıklık aranıyorsa, ilaçsız (kontrastsız) bilgisayarlı tomografi (BT) oldukça yüksek duyarlılık gösteren bir yöntemdir. Tomografi sayesinde ultrasonun göremediği küçük üreter taşları bile kısa sürede tespit edilebilir. Eğer idrar yollarındaki bir tümörden, doğumsal damar anomalilerinden veya karın arka boşluğundaki bası odaklarından şüpheleniliyorsa, damardan kontrast madde verilerek çekilen BT ürografi veya manyetik rezonans (MR) ürografi ile idrar yollarının detaylı anatomik haritası çıkarılır.

Böbrekteki genişlemenin gerçekten idrar akışını engelleyen mekanik bir darlıktan mı kaynaklandığını, yoksa geçmişte yaşanmış bir sorundan kalan veya doğuştan gevşek bir havuzcuk yapısına (obstrüksiyonsuz hipotonik dilatasyon) mı bağlı olduğunu anlamak ise ameliyat kararı açısından kritik bir dönemeçtir. Bu ayrımı yapabilmek için dinamik böbrek sintigrafisi (Teknesyum-99m MAG3 veya Teknesyum-99m DTPA) uygulanır. Bu incelemede damardan düşük doz radyoaktif bir madde ve idrar söktürücü (furosemid) verilerek böbreğin bu maddeyi süzüp havuzcuktan aşağıya indirme hızı kameralarla izlenir.

Maddeyi toplayıcı sistemden temizleme yarılanma süresinin 20 dakikanın üzerinde çıkması ya da sintigrafi eğrisinin aşağıya inmek yerine yatay bir çizgi (plato) çizmesi, idrar akışının önünde ciddi bir tıkanıklık bulunduğuna işaret eder. Ayrıca sintigrafi, her iki böbreğin toplam çalışmaya ne kadar katkı sağladığını (bölünmüş / split renal fonksiyon) ayrı ayrı hesaplar. Etkilenen böbreğin çalışma payının yüzde 35 ila 40 seviyelerinin altına inmesi, böbrek fonksiyonlarında zorlanma başladığının önemli bir göstergesidir. Alt idrar yollarından veya çocuklarda mesaneden böbreğe idrar kaçağından (VUR) şüphelenilen durumlarda ise işeme sırasında çekilen ilaçlı mesane filmi (işeme sistoüretrografisi – İSUG / VCUG) tanı algoritmasındaki yerini alır.

Böbrek Büyümesi (Hidronefroz) Evreleri Nelerdir ve Nasıl Sınıflandırılır?

Böbrekteki genişlemenin derecesini ortak bir tıbbi dille tanımlamak, takip sürecini standartlaştırmak ve hangi hastanın izlenip hangi hastanın ameliyat edileceğini belirlemek amacıyla Fetal Üroloji Derneği (SFU) tarafından geliştirilen evreleme sistemi yaygın olarak kullanılır. Bu sınıflama; böbrek havuzcuğunun görünümüne, küçük idrar odacıklarının (kaliksler) yapısına ve böbreğin etli dokusunun (korteks/parankim) durumuna göre beş farklı evreden oluşur. Böbrek büyümesi derecelendirmesinde kullanılan SFU evreleri şunlardır:

• SFU Evre 0 normal böbrek yapısı
• SFU Evre 1 hafif pelvis genişlemesi
• SFU Evre 2 belirgin pelvik genişleme
• SFU Evre 3 yaygın kaliks balonlaşması
• SFU Evre 4 parankim dokusunda incelme

Evre 0’da böbrek yapısı normaldir ve herhangi bir genişleme izlenmez, bu nedenle rutin takip gerekmez. Evre 1’de yalnızca böbrek havuzcuğunda hafif bir genişleme ve ön-arka çap artışı vardır; küçük odacıkların keskin uçları bozulmamıştır ve böbrek etli dokusu normal kalınlıktadır. Bu tabloda genellikle koruyucu izlem ve aralıklı ultrason kontrolü yeterli olur. Evre 2’ye gelindiğinde havuzcuktaki genişleme daha belirgin hal alır ve birkaç ana odacıkta hafif küntleşme görülür; ancak böbrek dokusu kalınlığını koruduğu için belirli aralıklarla ultrason takibi yapılarak durumun kendiliğinden düzelip düzelmeyeceği izlenir.

Evre 3, böbrek havuzcuğunda ileri derecede genişlemenin yanı sıra tüm büyük ve küçük odacıklarda küntleşme ve balonlaşmanın ortaya çıktığı aşamadır. Bu evrede böbrek etli dokusunun kalınlığı henüz normal sınırlarda kalsa da böbrek üzerindeki stres artmıştır; dolayısıyla fonksiyonel sintigrafi (MAG3) ile değerlendirme yapılması ve hastanın cerrahi adaylığı açısından yakından izlenmesi gerekir. Evre 4 ise genişlemenin en ileri boyutudur; böbrek içi odacıklar ileri derecede balonlaşmış, normal kadehsi yapıları silinmiş ve artan basınca bağlı olarak böbreğin süzme yapan etli dokusunda (korteks) incelme ve erime (atrofi) başlamıştır. Bu tablo böbrek dokusunu daha fazla kayba uğramaktan korumak için cerrahi olarak basıncın düşürülmesi ve onarım yapılması gerektiğini gösterir.

Böbrek Büyümesi (Hidronefroz) Tedavisinde Acil Müdahale Ne Zaman Yapılır?

Üroloji uzmanının böbrek büyümesi tedavisinde izleyeceği strateji; hastanın genel sağlık durumuna, tabloya enfeksiyonun eşlik edip etmediğine, tıkanıklığın yerine ve böbrek fonksiyonlarındaki değişimin hızına göre şekillenir. Bu doğrultuda tedavi süreci “acil dekompresyon” (basıncın hızla boşaltılması) ve “kalıcı elektif cerrahi” olmak üzere iki ana koldan yürütülür. Bazı klinik tablolar beklemeye gelmez ve böbreği ya da hastanın hayatını korumak adına saatler içinde müdahale edilmesini gerektirir. Böbrek büyümesi seyrinde acil drenaj müdahalesi gerektiren başlıca klinik durumlar şunlardır:

• Enfekte hidronefroz ve piyonefroz tablosu
• Ürosepsis riski taşıyan ateşli enfeksiyonlar
• İlaç tedavisine dirençli şiddetli kolik ağrısı
• Tek böbrekli hastalarda gelişen tıkanıklıklar
• Çift taraflı tıkanıklığa bağlı akut böbrek yetmezliği

Tıkanık bir böbreğin içindeki durgun idrarın iltihaplanması (piyonefroz), bakterilerin hızla kana karışmasına (ürosepsis) yol açabileceği için ürolojik acillerin başında gelir. Benzer şekilde hastanın doğuştan veya sonradan tek bir böbreğinin olması (soliter böbrek) ya da her iki böbreğin aynı anda tıkanması kanda üre ve kreatinin değerlerini hızla yükselterek akut böbrek yetmezliği doğurur. Böyle durumlarda üroloji uzmanı kapalı ve minimal invaziv iki temel yöntemden birini seçerek böbrekteki basıncı düşürür.

İlk yöntem sistoskop adı verilen kameralı aletle idrar yolundan mesaneye girilmesi ve röntgen (floroskopi) kılavuzluğunda ince bir tel üzerinden ilerlenerek böbrek ile mesane arasına Double-J (DJ) üreteral stent yerleştirilmesidir. Bu ince, esnek boru tıkanıklığın yanından geçerek idrarın içeriden mesaneye akmasını sağlar. Ancak idrar kanalına sıkışmış çok sert taşlar veya ileri dereceli darlıklar nedeniyle stentin yukarıya geçirilemediği durumlarda ya da hastanın genel durumu anestezi almaya uygun değilse ikinci yöntem olan perkütan nefrostomi (PCN) devreye girer. Ultrason ve görüntüleme eşliğinde böğür bölgesinden cilde yapılan küçük bir girişle doğrudan böbrek odacıklarına ince bir kateter yerleştirilir. Nefrostomi kateteri, idrarı dışarıdaki bir torbaya tahliye ederek böbrek içi basıncı hızla düşürür ve dokudaki kanlanma bozukluğunu sonlandırmaya yardımcı olur. Eğer tıkanıklık prostat büyümesi gibi mesane çıkışından kaynaklanıyorsa, idrar kanalından takılan bir Foley sonda ile veya kanalın geçilemediği durumlarda karın alt bölgesinden mesaneye yerleştirilen ince bir kateterle (suprapubik sistostomi) mesane boşaltılarak böbreklerin rahatlaması sağlanır.

Böbrek Büyümesi (Hidronefroz) Tedavisinde Kalıcı Cerrahi Yöntemler Nelerdir?

Acil tablo kontrol altına alındıktan veya planlı tanı süreci tamamlandıktan sonra, böbrek büyümesine yol açan asıl nedeni kalıcı olarak ortadan kaldırmaya yönelik ürolojik operasyonlar gerçekleştirilir. Uygulanacak ameliyatın türü, tıkanıklığa neyin sebep olduğuna göre belirlenir. Böbrek büyümesi tedavisinde altta yatan nedene yönelik uygulanan başlıca cerrahi ve endoskopik yöntemler şunlardır:

• Robotik veya laparoskopik piyeloplasti ameliyatı
• Fleksibl üreterorenoskopi ve lazer litotripsi
• Perkütan nefrolitotomi taş cerrahisi
• Lazerle prostat enükleasyonu (HoLEP)
• Transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P)
• Endoskopik subüreteral dolgu enjeksiyonu (STING)
• Üreteroneosistostomi yeniden ağızlaştırma cerrahisi

Doğuştan gelen veya sonradan belirginleşen üreteropelvik bileşke (UPJ) darlıklarında modern cerrahinin referans yöntemi, robotik yardımlı veya laparoskopik olarak gerçekleştirilen “dismembered piyeloplasti” (Anderson-Hynes) operasyonudur. Bu ameliyatta böbrek çıkışındaki idrarı iletemeyen dar ve sertleşmiş kanal bölümü çıkarılır, genişlemiş olan böbrek havuzcuğundaki fazla doku küçültülür ve sağlam idrar kanalı ucu genişletilerek (spatüle edilerek) böbrek havuzcuğuna gerilimsiz bir şekilde yeniden dikilir. Robotik cerrahi sistemlerin sağladığı üç boyutlu büyütmeli görüntü ve dar alanlarda bilek hareketlerini taklit eden hassas dikiş kabiliyeti; açık ameliyatlara kıyasla daha az kan kaybı, daha düşük doku travması ve hastanın günlük yaşamına daha hızlı dönmesi gibi önemli avantajlar sunar. Dikiş hattının sağlıklı iyileşmesi için ameliyat sırasında içeriye genellikle birkaç hafta sonra çıkarılmak üzere geçici bir DJ stent yerleştirilir.

Taş hastalığına bağlı gelişen böbrek büyümelerinde ise kesiz, doğal idrar yollarından girilerek yapılan endoürolojik girişimler öne çıkar. İdrar kanalındaki veya böbrek içindeki 20 milimetreden küçük taşlarda, yarı sert veya kıvrılabilir kameralarla (URS / RIRS) mesaneden yukarıya çıkılır ve holmiyum ya da tulyum fiber lazer enerjisi kullanılarak taşlar kum haline getirilip temizlenir. Boyutu 20 milimetreyi aşan büyük böbrek taşlarında veya böbreğin içini dal gibi dolduran geyik boynuzu (koraliform) taşlarda ise sırt bölgesinden açılan yaklaşık bir santimetrelik tek bir kanaldan böbreğe girilerek yapılan perkütan nefrolitotomi (PCNL) ameliyatı ile taş yükü temizlenir ve tıkanıklık giderilir.

Mesane çıkışını tıkayarak çift taraflı böbrek büyümesine yol açan iyi huylu prostat büyümelerinde, idrar kanalından kapalı olarak girilip prostat dokusunun elektrik enerjisiyle kesildiği TUR-P yöntemi veya prostatın lazer yardımıyla kabuğundan sıyrılarak çıkarıldığı HoLEP ve ThuLEP operasyonları uygulanır. Bu işlemler mesane çıkışındaki direnci kaldırarak hem mesaneyi hem de böbrekleri koruma altına alır. Çocuklarda idrarın mesaneden böbreğe geri kaçmasına (VUR) bağlı genişlemelerde ise idrar kanalının mesaneye girdiği ağzın altına endoskopik olarak dolgu maddesi enjekte edilmesi (STING) ya da kanalın mesane duvarına yeniden dikilerek sağlam bir kapakçık mekanizması oluşturulması (üreteroneosistostomi) ile kalıcı çözüm hedeflenir.

Böbrek Büyümesi (Hidronefroz) İçin Ameliyat Kararı Hangi Kriterlere Göre Alınır?

Böbrek büyümesi saptanan her hastada hemen ameliyat kararı alınmaz; özellikle hafif ve orta dereceli genişlemelerde böbrek fonksiyonları korunuyorsa hasta yakın takibe alınır. Ancak düzenli izlem sürecinde böbreğin zorlandığını ve beklemeye devam etmenin kalıcı doku kaybına yol açabileceğini gösteren bazı klinik ve radyolojik işaretler ortaya çıktığında cerrahi müdahale gündeme gelir. Üroloji uzmanının izlemden vazgeçip aktif cerrahi müdahaleye yönelmesini gerektiren başlıca kriterler şunlardır:

• Seri ultrasonlarda parankim dokusunun incelmesi
• Genişlemenin SFU Evre 3 veya 4 düzeyine ilerlemesi
• Böbrek havuzcuğu ön-arka çapının giderek artması
• Sintigrafide böbrek fonksiyonunun yüzde 40 altına inmesi
• Takiplerde yüzde 10 üzeri göreceli fonksiyon kaybı
• İlaçla kontrol edilemeyen tekrarlayıcı yan ağrıları
• Sık tekrarlayan ateşli idrar yolu enfeksiyonları

Özellikle bebeklik ve çocukluk dönemindeki takiplerde tek bir ultrason görüntüsü yerine, belirli aralıklarla yapılan ölçümlerin seyrine bakılır. Böbrek havuzcuğu çapının sabit kalmayıp büyümesi, böbreğin etli dokusunun incelmeye başlaması ve dinamik sintigrafi (MAG3) incelemesinde o böbreğin çalışma payının yüzde 40 sınırının altına gerilemesi ya da önceki sintigrafiye kıyasla yüzde 10’dan fazla güç kaybetmesi, ameliyat zamanının geldiğini gösteren somut verilerdir. Erişkinlerde ise bu fonksiyonel kriterlere ek olarak hastanın yaşam kalitesini bozan ağrılar ve böbrek dokusunu tehdit eden enfeksiyon atakları cerrahi kararı hızlandırır.

Böbrek Büyümesi (Hidronefroz) Tedavisi Sonra İyileşme Süreci Nasıl Yönetilir?

Uzun süredir devam eden, özellikle her iki böbreği etkileyen veya tek böbrekte gelişmiş ağır bir idrar yolu tıkanıklığı kateter ya da ameliyat yardımıyla hızla açıldığında, iyileşme döneminde “post-obstrüktif diürez” adı verilen özel bir fizyolojik süreç yaşanabilir. Tıkanıklık açıldığı anda böbrek kanallarındaki yüksek basınç aniden ortadan kalkar. Ancak bu süreçte böbreğin iç dokusunun idrarı yoğunlaştırma yeteneği geçici olarak zayıflamıştır, kanda biriken üre gibi maddeler suyu beraberinde dışarı çeker ve böbrek kanalı hücreleri vücudun su tutucu hormonuna (ADH) karşı geçici bir duyarsızlık gösterir.

Tüm bu etkenler bir araya geldiğinde, tıkanıklığı açılan hasta bir anda normalin çok üzerinde idrar çıkarmaya başlar. Erişkin bir hastada saatlik idrar çıkışının 200 mililitrenin üzerine çıkmasıyla kendini gösteren bu durumda vücuttan hızla su ve hayati mineraller (elektrolitler) kaybedilebilir. Eğer bu süreç yakından yönetilmezse hastada ciddi sıvı kaybı (dehidratasyon), kan basıncında düşme ve tuz dengesizlikleri gelişebilir. Bu nedenle ağır tıkanıklığı açılan hastaların hastane ortamında yakından izlenen başlıca takip parametreleri şunlardır:

• Saatlik çıkarılan idrar miktarı
• Kan basıncı ve nabız değerleri
• Kandaki sodyum ve potasyum düzeyleri
• Serum üre ve kreatinin seviyeleri
• Günlük alınan ve çıkarılan sıvı dengesi

Üroloji kliniğinde bu tablodaki hastaların çıkardığı idrar saatlik olarak ölçülür, kan tahlilleriyle böbrek fonksiyonları ve özellikle sodyum ile potasyum değerleri düzenli kontrol edilir. İdrarla kaybedilen sıvı ve mineraller, damar yoluyla verilen dengeli serum solüsyonlarıyla kontrollü bir biçimde yerine konulur. Böbrek kanalı hücreleri birkaç gün içinde eski çalışma düzenini yeniden kazandıkça idrar çıkışı kademeli olarak normale döner ve böbrek fonksiyonları dengeli bir iyileşme evresine ulaşır. Erken tanı, doğru görüntüleme ve zamanında yapılan ürolojik müdahaleler sayesinde böbrek büyümesi tablosu kontrol altına alınarak böbrek sağlığının uzun yıllar korunması mümkün olabilmektedir.

Sıkça sorulan sorular