Böbrek Apsesi: Belirtiler Tanı ve Tedavisi

Böbrek apsesi, böbrek dokusu içinde bakteriyel enfeksiyon kaynaklı gelişen ve etrafı koruyucu zarla çevrelenen irin birikimidir. İdrar yollarındaki mikropların yukarı ilerlemesiyle veya kan dolaşımındaki bakterilerin organa yerleşmesiyle ortaya çıkan ciddi bir ürolojik hastalıktır.

Böbrek apsesi belirtileri arasında titremeli yüksek ateş, tek taraflı böğür ağrısı, terleme, bulantı ve şiddetli halsizlik öne çıkar. Enfeksiyonun konumuna göre idrarda yanma da görülebilir.

Hastalığın tanısı, kan ve idrar testlerinin yanı sıra ultrasonografi veya ilaçlı bilgisayarlı tomografi çekimiyle konulur. Radyolojik görüntüleme sayesinde odak boyutu ve çevre dokuların durumu kolayca değerlendirilir.

Tedavisi ise kesenin çapına ve hastanın klinik tablosuna göre planlanır. Küçük oluşumlarda damardan antibiyotik kullanımı uygulanırken, büyük odaklarda üroloji uzmanı tarafından cilt üzerinden ince kateterle boşaltma işlemi gerçekleştirilir.

Böbrek Apsesi Nedir ve Böbrek Dokusunda Nasıl Gelişir?

Böbrekler gün boyunca kanı süzerek zararlı atıkları idrar yoluyla vücuttan uzaklaştıran oldukça hassas organlardır. Bakteriler bu süzme dokusuna ulaşıp çoğalmaya başladığında, bağışıklık sistemi enfeksiyonu durdurmak için bölgeye yoğun miktarda beyaz kan hücresi gönderir. Bakteriler, savunma hücreleri ve hasar gören doku kalıntıları bir araya gelerek cerahat adı verilen yoğun kıvamlı iltihap sıvısını meydana getirir.

Vücut bu iltihabın sağlıklı böbrek dokusuna veya kana yayılmasını önlemek amacıyla enfeksiyon odağının etrafına lifli ve kalın bir zar örer. Oluşan bu kapalı kese böbrek apsesi olarak adlandırılır. Çevredeki koruyucu duvar başlangıçta enfeksiyonu sınırlasa da zamanla damardan verilen antibiyotiklerin iltihap merkezine ulaşmasını güçleştirir. Kese içerisindeki sıvı miktarı arttıkça çevredeki sağlıklı dokulara baskı uygulanır ve o bölgedeki kan akışı yavaşlar.

Böbrek apsesi gelişim sürecinde böbrek dokusunda meydana gelen temel değişimler şunlardır:

• Bakteriyel yerleşme ve çoğalma
• Savunma hücrelerinin bölgeye toplanması
• Doku kanlanmasının azalması
• Hücresel erime ve irin birikimi
• Lifli koruyucu kapsül oluşumu
• Çevre dokulara mekanik baskı

Bu aşamaların ilerlemesiyle birlikte basit bir doku enfeksiyonu, dışarıdan müdahale edilmeden küçülmesi zor olan organize bir keseye dönüşür. Tedavi planlanırken bu koruyucu zarın kalınlığı ve içerideki sıvının yoğunluğu dikkate alınır.

Böbrek Apsesi Türleri Nelerdir ve Enfeksiyon Böbreğe Nasıl Ulaşır?

Böbrek dokusunda görülen apseler, mikropların böbreğe ulaşma yoluna ve yerleştikleri anatomik bölgeye göre iki ana grupta incelenir. Vakaların büyük bir kısmını idrar yollarından yukarı doğru tırmanan enfeksiyonların oluşturduğu kortikomedüller apseler meydana getirir. Mesanede veya idrar kanallarında başlayan bir enfeksiyon, özellikle idrar akışını yavaşlatan bir tıkanıklık varsa böbreğe doğru ilerler. Şiddetli böbrek iltihabı zemininde gelişen bu tabloda çoğunlukla bağırsak kökenli bakteriler rol oynar.

İkinci grubu ise böbreğin dış kabuğunda gelişen ve tıp dilinde renal karbonkül olarak da bilinen kortikal apseler oluşturur. Bu türde idrar yollarında herhangi bir sorun bulunmayabilir. Vücudun farklı bir noktasındaki enfeksiyon odağından kana karışan bakteriler, kanı süzmekle görevli olan böbrek kabuğuna takılarak orada yeni bir iltihap kesesi başlatır. Diş apseleri, derin cilt enfeksiyonları, kemik iltihapları veya kalp kapakçığı enfeksiyonları bu yayılımın kaynağını oluşturabilir.

Böbrek apsesi oluşumuna yol açabilen başlıca bakteri türleri ve kaynak odakları şunlardır:

• Escherichia coli bakterisi
• Proteus mirabilis mikroorganizması
• Klebsiella pneumoniae bakterisi
• Staphylococcus aureus bakterisi
• Tedavi edilmemiş cilt enfeksiyonları
• İlerlemiş diş ve diş eti apseleri
• Kemik ve eklem iltihapları

Enfeksiyonun böbreğe hangi yoldan ulaştığının anlaşılması, başlanacak olan ilk antibiyotik tedavisinin doğru seçilmesi açısından büyük önem taşır. İdrar yolundan gelen bakteriler ile kan yoluyla taşınan mikroplar farklı ilaç gruplarına duyarlılık gösterir.

Böbrek Apsesi Oluşumunu Kolaylaştıran Risk Faktörleri Nelerdir?

Sağlıklı işleyen bir boşaltım sisteminde ve güçlü bir bağışıklık yapısında böbrek apsesi gelişme ihtimali oldukça düşüktür. Çoğu hastada bakterilerin böbreğe tutunmasını kolaylaştıran, idrarın rahatça akmasını engelleyen ya da vücudun savunma gücünü zayıflatan ek bir faktör bulunur. Bu hazırlayıcı nedenlerin başında kan şekerinin uzun süre yüksek seyrettiği kontrolsüz diyabet hastalığı gelir. Yüksek kan şekeri, hem savunma hücrelerinin bakterileri yutma yeteneğini azaltır hem de böbreğin ince damar yapısını bozarak dokunun beslenmesini zayıflatır.

İdrar yollarındaki mekanik engeller de sürecin en önemli tetikleyicileri arasındadır. İdrarın böbrekten mesaneye rahatça inmesini önleyen bir taş veya kanal darlığı olduğunda, böbrek içinde biriken durgun idrar bakterilerin hızla çoğalması için elverişli bir ortam yaratır. Benzer şekilde mesanedeki idrarın böbreğe doğru geri kaçması da enfeksiyonun yukarı taşınmasını kolaylaştırır.

Böbrek apsesi gelişme ihtimalini artıran başlıca risk faktörleri aşağıdaki gibidir:

• Kontrolsüz şeker hastalığı
• Böbrek ve idrar kanalı taşları
• Üreteropelvik bileşke darlıkları
• İdrarın mesaneden böbreğe geri kaçması
• Nörojenik mesane bozuklukları
• Uzun süreli idrar sondası kullanımı
• Bağışıklık sistemini baskılayan tedaviler
• Geçirilmiş idrar yolu ameliyatları

Risk grubunda yer alan bireylerde basit bir idrar yolu enfeksiyonu bile normalden daha hızlı ilerleyebilir. Bu nedenle şeker hastalarının ve böbrek taşı öyküsü bulunan kişilerin idrar yolu şikayetlerini geciktirmeden üroloji uzmanına başvurmaları önerilir.

Böbrek Apsesi Belirtileri Nelerdir ve Vücutta Hangi Şikayetlere Yol Açar?

Hastalığın klinik seyri, apsenin büyüklüğüne ve kişinin genel sağlık durumuna göre hafif şikayetlerden ağır enfeksiyon tablolarına kadar değişiklik gösterebilir. En sık karşılaşılan bulgu, üşüme ve titreme nöbetleriyle birlikte yükselen inatçı ateştir. Hastalar genellikle belin sağ veya sol yan kısmında, kaburgaların hemen altında hissedilen künt ve sürekli bir ağrıdan yakınırlar. Muayene sırasında bu bölgeye hafifçe dokunulduğunda dahi belirgin bir hassasiyet ortaya çıkar.

Enfeksiyonun vücutta yarattığı genel etkiler nedeniyle hastada belirgin bir bitkinlik, iştah kaybı ve mide bulantısı gelişebilir. Eğer apse alt idrar yollarından kaynaklanan bir enfeksiyonun devamı olarak ortaya çıktıysa, idrar yaparken yanma ve sık idrara çıkma gibi yakınmalar tabloya eşlik eder. Ancak kan yoluyla gelen ve böbreğin dış kısmına yerleşen apselerde idrar kanalları etkilenmediği için idrarla ilgili bir şikayet hissedilmeyebilir.

Böbrek apsesi varlığında hastalarda gözlemlenen yaygın belirtiler şunlardır:

• Titremeyle yükselen inatçı ateş
• Tek taraflı şiddetli böğür ağrısı
• Sırt ve bel bölgesinde dokunma hassasiyeti
• Mide bulantısı ve kusma
• İştahsızlık ve kilo kaybı
• Gün boyu süren şiddetli halsizlik
• Gece terlemeleri
• İdrar yaparken yanma ve sızı
• Bulanık veya kötü kokulu idrar

Ürolojik açıdan dikkat çekici bir diğer nokta ise tedaviye yanıtsız kalan böbrek iltihaplarıdır. Akut böbrek iltihabı tanısıyla damardan uygun antibiyotik tedavisi başlanan bir hastada, iki üç gün geçmesine rağmen ateş düşmüyor ve ağrılar hafiflemiyorsa böbrek içinde bir apse gelişmiş olma ihtimali üzerinde durulur.

Böbrek Apsesi Neden Bazı İdrar Tahlillerinde Gizli Kalabilir?

Hastaların tanı sürecinde en çok şaşırdıkları durumlardan biri, böbrekte ciddi bir iltihap kesesi bulunmasına rağmen yapılan idrar tahlilinin normal çıkmasıdır. Genel kanı, böbrekteki her enfeksiyonun idrara bol miktarda iltihap hücresi ve bakteri dökeceği yönündedir. Sıradan idrar yolu enfeksiyonlarında bu beklenti doğru olsa da böbrek apsesi söz konusu olduğunda tablo farklılaşabilir.

Apsenin etrafını saran lifli kapsül, iltihabı böbrek dokusunun içine hapseder. Özellikle kan yoluyla gelip böbreğin dış kabuğuna yerleşen apselerin, idrarın toplandığı iç havuzcuklarla doğrudan bir bağlantısı bulunmayabilir. İltihap kesesi idrar kanallarına açılmadığı sürece, süzülen idrar bu bölgeden etkilenmeden mesaneye ulaşır. Ayrıca hastanın hastaneye başvurmadan önce farklı bir nedenle antibiyotik kullanmış olması da idrardaki bakterileri baskılayarak kültür testlerinde üreme olmasını engelleyebilir.

Böbrek apsesi şüphesinde tanı sürecine yardımcı olan başlıca laboratuvar testleri şunlardır:

• Tam kan sayımı ve beyaz küre düzeyi
• C-reaktif protein ölçümü
• Eritrosit sedimantasyon hızı
• Prokalsitonin testi
• Böbrek fonksiyon testleri
• Tam idrar tetkiki
• İdrar kültürü incelemesi
• Kan kültürü analizi

İdrar tahlilinin temiz çıkması böbrekte apse olmadığı anlamına gelmez. Kan tahlillerinde beyaz kan hücrelerinin yüksek bulunması, CRP ve sedimantasyon gibi iltihap göstergelerinin belirgin şekilde artması, hekimi doğrudan radyolojik görüntüleme yöntemlerine yönlendirir.

Böbrek Apsesi Tanısı Nasıl Konulur ve Hangi Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?

Fizik muayene ve kan tahlilleri vücutta ciddi bir enfeksiyon varlığına işaret ettiğinde, bu enfeksiyonun böbrekteki yerini, boyutunu ve çevre dokularla ilişkisini görmek için görüntüleme yöntemlerine başvurulur. İlk aşamada genellikle hızlı, ağrısız ve radyasyon içermeyen bir yöntem olan üriner sistem ultrasonografisi tercih edilir. Ultrasonografi ile böbrek dokusu içindeki sıvı dolu keseler, böbrekteki olası taşlar ve idrar kanallarındaki genişlemeler değerlendirilir.

Bununla birlikte iki santimetreden küçük apselerin veya kilolu hastalarda derinde yerleşmiş odakların ultrason ile net olarak seçilmesi her zaman kolay olmayabilir. Bu gibi durumlarda tanı doğruluğu oldukça yüksek olan ilaçlı bilgisayarlı tomografi devreye girer. Damardan verilen kontrast madde sayesinde sağlam böbrek dokusu ile kanlanmayan apse kesesi birbirinden net biçimde ayrılır. Apsenin etrafındaki kalın duvarın ilaçla birlikte halka şeklinde görünür hale gelmesi tanıyı büyük ölçüde netleştirir.

Böbrek apsesi tanısında ve takibinde başvurulan radyolojik görüntüleme yöntemleri aşağıdaki gibidir:

• Üriner sistem ultrasonografisi
• Kontrastlı bilgisayarlı tomografi
• Manyetik rezonans görüntüleme
• DMSA böbrek sintigrafisi
• Renkli Doppler ultrasonografi

Bilgisayarlı tomografi sadece apseyi göstermekle kalmaz, aynı zamanda iltihabın böbreği saran dış zarları aşıp sırt kaslarına doğru yayılıp yayılmadığını da ortaya koyar. İyileşme döneminden aylar sonra böbreğin çalışma kapasitesini değerlendirmek istendiğinde ise sintigrafi yönteminden yararlanılır.

Böbrek Apsesi Tedavisinde Antibiyotik Kullanımı Ne Zaman Yeterli Olur?

Görüntüleme yöntemleriyle tanı netleştirildikten sonra üroloji uzmanı apsenin çapına, tek bir odacıklı mı yoksa çok bölmeli mi olduğuna ve hastanın genel klinik durumuna bakarak bir tedavi haritası çıkarır. Her böbrek apsesi cerrahi bir işlem ya da kateter takılmasını gerektirmeyebilir. Özellikle erken dönemde saptanan, çapı üç santimetrenin altında kalan, idrar yollarında taş veya tıkanıklık bulunmayan ve genel durumu stabil olan hastalarda öncelikle ilaç tedavisi tercih edilir.

Bu süreçte hastanın kan ve idrar kültürleri alındıktan sonra, sonuçlar beklenmeden damar yoluyla geniş spektrumlu antibiyotikler başlanır. Amaç hem bağırsak hem de cilt kökenli olası bakterileri baskı altına almaktır. Birkaç gün içinde kültür sonuçları çıkıp sorumlu bakteri belirlendiğinde, ilaçlar o mikroorganizmaya en etkili olacak şekilde yeniden düzenlenir.

Böbrek apsesi tedavisinde yalnızca antibiyotik izleminin tercih edilebildiği klinik durumlar şunlardır:

• Üç santimetreden küçük apse boyutu
• Tek odacıklı basit kese yapısı
• İdrar yollarında tıkanıklık bulunmaması
• Hastanın tansiyon ve nabzının dengeli olması
• Bağışıklık sisteminin yeterli dirence sahip olması
• İlk günlerde ilaç tedavisine olumlu yanıt alınması

Damar yoluyla uygulanan tedaviyle hastanın ateşi düşüp kan değerleri geriledikten sonra, ağızdan alınan antibiyotiklere geçilir. İlaçların kalın apse duvarını aşarak içerideki bakterileri temizlemesi zaman aldığından, toplam tedavi süresi genellikle üç ila altı hafta arasında planlanır.

Böbrek Apsesi Tedavisinde Perkütan Drenaj İşlemi Nasıl Uygulanır?

Apsenin çapı üç ile beş santimetre arasında olup ilaç tedavisine birkaç gün içinde yanıt vermediğinde ya da başlangıçtan itibaren beş santimetreden büyük saptandığında, içerideki yoğun iltihabın dışarı alınması gerekir. Kapalı bir kese içindeki yüksek hacimli cerahatin sadece antibiyotiklerle eritilmesi oldukça güçtür. Bu aşamada modern ürolojinin böbrek koruyucu yöntemlerinden biri olan perkütan kateter drenajı uygulanır.

Perkütan drenaj, hastaya genel anestezi verilmesine gerek kalmadan, işlem yapılacak bel bölgesinin lokal olarak uyuşturulmasıyla gerçekleştirilir. Ultrasonografi veya tomografi görüntüleri eşliğinde, cilt üzerinden özel bir iğne ile doğrudan apse boşluğuna girilir. Kılavuz tel yardımıyla bu yoldan içeriye ince, yumuşak ve ucu kıvrımlı bir drenaj kateteri yerleştirilir. İçeride biriken iltihap bu ince tüp aracılığıyla vücut dışındaki steril bir torbaya boşaltılır.

Böbrek apsesi boşaltılmasında uygulanan perkütan drenaj işleminin aşamaları ve sağladığı katkılar şunlardır:

• Cilt bölgesinin lokal anesteziyle uyuşturulması
• Görüntüleme eşliğinde apse odağına ulaşılması
• İnce drenaj kateterinin keseye yerleştirilmesi
• Biriken iltihabın dışarıya tahliye edilmesi
• Alınan sıvıdan doğrudan kültür testi yapılması
• Böbrek içi basıncın ve ağrının azaltılması
• Genel anestezi ihtiyacının ortadan kalkması

İltihabın boşaltılmasıyla birlikte hastanın ateşi ve böğür ağrısı genellikle kısa sürede geriler. Alınan sıvı laboratuvarda incelenerek en uygun antibiyotik seçilir. Kateterden gelen sıvı azalıp berraklaştığında ve kontrol görüntülerinde kesenin kapandığı görüldüğünde tüp basitçe çekilerek çıkarılır.

Böbrek Apsesi ve İdrar Yolu Tıkanıklığı Birlikte Görülürse Nasıl Müdahale Edilir?

Üroloji pratiğinde acil müdahale gerektiren durumların başında, böbrek apsesine idrar kanalını tıkayan bir taşın veya darlığın eşlik etmesi gelir. Böbrekten mesaneye inen kanal tıkandığında, üretilen idrar böbrek içinde hapsolur ve mevcut enfeksiyonla birleşerek böbreğin iç havuzunu iltihapla doldurur. Piyonefroz adı verilen bu tabloda böbrek içi basınç hızla yükselir ve bakterilerin kan dolaşımına geçme riski artar.

Böyle bir durumda sadece apseye müdahale etmek veya yalnız antibiyotik vermek yeterli olmaz; öncelikle idrar yollarındaki tıkanıklığın açılarak böbrekteki basıncın düşürülmesi hedeflenir. Üroloji uzmanı hastanın anatomik yapısına ve klinik durumuna göre iki yöntemden birini uygular. İlk seçenekte, idrar kanalından kameralı aletlerle girilerek taşın yanından böbreğe ulaşan ince bir Çift J stent yerleştirilir. Eğer taş veya darlık alttan tel geçmesine izin vermiyorsa, bel bölgesinden ultrason eşliğinde böbreğin havuzcuğuna nefrostomi adı verilen ince bir tüp takılır.

Böbrek apsesi ile birlikte gelişen idrar yolu tıkanıklıklarında uygulanan ürolojik işlemler şunlardır:

• Sistoskopi eşliğinde Çift J stent takılması
• Ultrason kılavuzluğunda perkütan nefrostomi yerleştirilmesi
• İltihaplı idrarın acil olarak tahliye edilmesi
• Böbrek içi basıncın düşürülmesi
• Enfeksiyon geriledikten sonra lazerle taş kırma
• Planlı dönemde kanal darlığının onarılması

Akut enfeksiyon ve ateş devam ederken taşa yönelik kırma veya çıkarma ameliyatları genellikle yapılmaz. Stent veya nefrostomi ile böbrek rahatlatılıp enfeksiyon kontrol altına alındıktan birkaç hafta sonra, güvenli şartlarda taşı temizlemeye yönelik asıl işlem gerçekleştirilir.

Böbrek Apsesi Hangi Durumlarda Cerrahi Müdahale Gerektirir?

Perkütan drenaj ve endoürolojik yöntemler pek çok hastada başarılı sonuçlar verse de bazı karmaşık apselerde kapalı iğne ve kateter uygulamaları yetersiz kalabilir. Özellikle apsenin içi kalın bölmelerle ayrılmış bal peteği yapısındaysa, yerleştirilen ince kateter sadece tek bir odacığı boşaltabilir ve diğer bölmelerdeki iltihap içeride kalmaya devam eder. Ayrıca çok yoğun ve koyu kıvamlı doku kalıntıları ince kateterin deliklerini tıkayarak akışı durdurabilir.

İltihabın böbrek zarını aşarak çevre yağ dokularına yayıldığı veya kateter takılmasına rağmen hastanın genel durumunun düzelmediği hallerde cerrahi drenaj gündeme gelir. Laparoskopik yani kapalı kamera yöntemiyle ya da açık cerrahi ile böbrek çevresine ulaşılır. Apsenin içindeki tüm bölmeler birleştirilerek iltihap temizlenir ve bölgeye daha geniş çaplı cerrahi drenler yerleştirilir.

Böbrek apsesi tedavisinde cerrahi müdahale seçeneğinin değerlendirildiği durumlar aşağıdaki gibidir:

• Çok bölmeli ve kalın duvarlı apseler
• Kateterle boşaltılamayan yoğun kıvamlı iltihap
• Böbrek çevresindeki dokulara yaygın iltihap geçişi
• Kapalı drenaja rağmen düşmeyen dirençli ateş
• Gaz üreten ağır doku enfeksiyonları
• Böbreğin süzme işlevini büyük oranda yitirmesi

Enfeksiyonun böbrek dokusunu geri dönüşsüz biçimde tahrip ettiği, böbreğin çalışmadığı ve hastanın hayatını tehdit eden ağır enfeksiyon tablolarının kontrol altına alınamadığı nadir durumlarda ise böbreğin cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir. Nefrektomi adı verilen bu işlem diğer yöntemlerin sonuç vermediği ağır vakalarda hastanın genel sağlığını korumak adına başvurulan son aşamadır.

Böbrek Apsesi Sonrası İyileşme ve Ürolojik Takip Süreci Nasıl İlerler?

Hastanede uygulanan tedavilerle ateş kontrol altına alınıp varsa drenaj tüpleri çıkarıldıktan sonra, hastanın evde devam edecek olan iyileşme ve takip dönemi başlar. Taburculuk sonrasında ağızdan reçete edilen antibiyotiklerin doktorun belirttiği süre boyunca düzenli kullanılması, içeride kalabilecek mikroskobik bakteri odaklarının temizlenmesi açısından oldukça önemlidir. Kendini iyi hisseden hastaların ilaçlarını erken bırakması, apsenin bir süre sonra yeniden tekrarlamasına zemin hazırlayabilir.

Tedavi tamamlandıktan sonra üroloji uzmanı belirli aralıklarla kontrol ultrasonografisi veya düşük dozlu tomografi isteyerek apse boşluğunun kapandığını ve çevre dokulardaki ödemin dağıldığını doğrular. Enfeksiyonun üzerinden dört ila altı ay geçtikten sonra ise böbrekte kalıcı bir doku izi kalıp kalmadığını ve o böbreğin süzme kapasitesini görmek amacıyla DMSA sintigrafisi planlanabilir.

Böbrek apsesi tedavisinin ardından iyileşme sürecini destekleyen ve tekrarlamayı önleyen öneriler şunlardır:

• Reçete edilen antibiyotiklerin süresinde tamamlanması
• Günlük su tüketiminin yeterli düzeyde tutulması
• Kan şekeri değerlerinin düzenli kontrol edilmesi
• İdrar yollarındaki taşların temizlenmesi
• Yapısal idrar kanalı darlıklarının tedavi edilmesi
• İdrarı uzun süre tutmaktan kaçınılması
• Düzenli ürolojik görüntüleme kontrollerinin yapılması
• Tuz ve işlenmiş gıda tüketiminin sınırlandırılması

Hastalığın gelecekte tekrar oluşmasını engellemenin en etkili yolu, başlangıçta apseye zemin hazırlayan asıl sorunu çözmektir. Enfeksiyon tamamen yatıştıktan sonra böbrek taşlarının temizlenmesi, kanal darlıklarının giderilmesi ve şeker hastalığı gibi metabolik durumların ilgili uzmanlarla birlikte dengede tutulması, böbrek sağlığının uzun yıllar korunmasına yardımcı olur.

Sıkça sorulan sorular