Böbrek Çıkışı (Üreteropelvik Bileşke) Darlığı

Böbrek çıkışı (üreteropelvik bileşke) darlığı, böbreğin ürettiği idrarı toplayan ana hazne ile idrar kanalı arasındaki birleşim noktasının daralması sonucu sıvı geçişinin kısıtlanmasıdır. Boşaltım sisteminin bu kritik kavşağındaki engel, idrarın mesaneye doğru normal akışını yavaşlatır.

Sağlıklı işleyen bir mekanizmada, kandan ayrıştırılan atıklar dirençle karşılaşmadan alt yollara iletilir. Çıkış hattındaki daralma fizyolojik tahliye dengesini bozduğunda, geride kalan hacim organın iç dinamiklerini zorlamaya başlar.

Üroloji pratiğinde önemli yer tutan bu yapısal veya işlevsel sorun, herkeste aynı tabloyu oluşturmaz. Bazı bireylerde yıllarca sessizce varlığını sürdürürken, bazılarında belirgin yakınmalarla yaşam konforunu doğrudan etkiler.

Sürecin seyri, tıkanıklığın boyutuna ve dokunun adaptasyon yeteneğine bağlıdır. Zamanında gerçekleştirilen uzman ürolojik değerlendirme, böbrek rezervini koruyacak doğru yaklaşımın planlanmasında belirleyici rol oynar.

Böbrek Çıkışı (Üreteropelvik Bileşke) Darlığı Nedir ve Nasıl Gelişir?

Vücuttaki atık maddeleri süzerek idrar üreten böbrekler, ürettikleri bu sıvıyı önce kendi merkezlerinde bulunan ve renal pelvis adı verilen huni biçimindeki bir havuzcukta toplar. Normal şartlarda bu huni, içerisindeki idrarı üreter adı verilen ince uzun boru sistemine aktarır ve idrar buradan mesaneye, yani idrar kesesine doğru kesintisiz bir şekilde ilerler. Ancak havuzcuk ile idrar kanalının birleştiği dar boğazda bir geçiş zorluğu bulunduğunda, idrar böbreği beklenen hızda terk edemez. Tıpkı lavabo giderinin daralmasıyla suyun haznede birikmesi gibi, idrar da böbrek havuzcuğu içinde göllenmeye başlar.

Bu göllenme süreci ilk başta sadece havuzcuğun esneyerek genişlemesine yol açar. Fakat içerideki basınç düşürülemediğinde, biriken idrar geriye doğru baskı yaparak böbreğin içindeki küçük odacıkları, yani kaliksleri germeye başlar. Halk arasında böbrek şişmesi ya da böbrek büyümesi olarak bilinen hidronefroz tablosu bu şekilde ortaya çıkar. Süreç kontrol altına alınmadığında, artan iç basınç böbreğin kanı süzen etli dokusunu dışa doğru sıkıştırarak incelmesine ve süzme kapasitesinin kademeli olarak azalmasına zemin hazırlar.

Bu süreçte darlıktan ve basınç artışından etkilenen başlıca anatomik yapılar şunlardır:

• Böbrek havuzcuğu
• Böbrek içi toplayıcı odacıklar
• Kanı süzen parankim dokusu
• Nefron adı verilen süzme üniteleri
• İdrar kanalının başlangıç bölümü

Böbrek Çıkışı Darlığı Neden Olur ve Altta Yatan Faktörler Nelerdir?

Bu rahatsızlığın gelişiminde rol oynayan etkenler genellikle kanalın kendi iç yapısından kaynaklanan sorunlar, dışarıdan yapılan baskılar ve sonradan gelişen ikincil nedenler olmak üzere üç ana grupta incelenir. Vakaların yaklaşık yüzde seksenlik büyük bir bölümünde sorun, idrar kanalının kendi duvar yapısındaki gelişimsel bir farklılıktan kaynaklanır. Sağlıklı bir idrar kanalı, duvarındaki düz kas liflerinin dalgalar halinde kasılıp gevşemesiyle idrarı aşağı doğru iter. Ancak bazı bireylerde tam bu çıkış noktasındaki kas lifleri yeterince gelişemez ve yerini esnek olmayan, sert bağ dokusuna bırakır. Dolayısıyla bu küçük bölüm kasılma hareketini iletemez ve idrarın geçişine fonksiyonel bir engel çıkarır.

İkinci önemli grup ise kanalın dışından gelen mekanik baskılardır. En sık karşılaşılan dış etken, böbreğin alt kısmını beslemek üzere uzanan fazladan veya farklı rotalı bir kan damarının idrar kanalının önünden çaprazlayarak geçmesidir. Bu damar, tıpkı bahçe hortumunun üzerine basılması gibi idrar kanalını dışarıdan sıkıştırarak akışı yavaşlatır. Ayrıca idrar kanalının havuzcuğa normalden daha yukarıdan bağlanması ya da kanal çevresindeki sert dokusal bantlar da dış baskı oluşturabilir. Erişkin dönemde ortaya çıkan ikincil darlıklar ise çoğunlukla o bölgede uzun süre takılı kalan taşların yarattığı doku hasarına, geçirilmiş ağır enfeksiyonlara veya daha önce yapılan endoskopik ya da cerrahi girişimlerin bıraktığı iyileşme dokularına bağlı olarak gelişir.

Hastalığın ortaya çıkmasına zemin hazırlayan temel etkenler şunlardır:

• İdrar kanalı duvarındaki kas gelişimi eksikliği
• Kanal duvarında aşırı kolajen ve bağ dokusu birikimi
• Böbrek alt kutbuna giden çaprazlayıcı damar baskısı
• İdrar kanalının havuzcuğa yüksek seviyeden bağlanması
• Kanalda sıkışıp kalan böbrek taşları
• Geçirilmiş ürolojik müdahalelere bağlı doku iyileşmesi izleri

Böbrek Çıkışı Darlığı Doğuştan mı Gelir Yoksa İlerleyen Yaşlarda da Görülür mü?

Üreteropelvik bileşke darlığı, temel mekanizması itibarıyla büyük oranda anne karnındaki gelişim sürecinde şekillenen doğumsal bir durumdur. İstatistiksel verilere bakıldığında, yaklaşık her bin beş yüz canlı doğumdan birinde bu tabloya rastlandığı görülür. Çocukluk çağında tespit edilen tek taraflı böbrek genişlemelerinin yarısından fazlası bu darlıktan kaynaklanır. Rahatsızlığın dağılımında dikkat çekici bazı demografik özellikler de bulunur; erkek çocuklarda kız çocuklarına kıyasla iki ila üç kat daha fazla görülür ve çoğunlukla sol böbrek sağ böbreğe göre daha sık etkilenir.

Doğumsal bir sorun olmasına rağmen her hastada bebeklik döneminde fark edilmeyebilir. Günümüzde gebelik takipleri sırasında yapılan detaylı ultrasonografi incelemeleri sayesinde bebeklerin önemli bir kısmına henüz doğmadan önce tanı konulabilmektedir. Ancak darlığın hafif veya orta düzeyde olduğu, ya da dışarıdan geçen bir damarın belirli pozisyonlarda ve yaşlarda baskı yapmaya başladığı durumlarda tablo yıllarca sessiz kalabilir. Bu kişiler çocukluk yıllarını herhangi bir şikayet yaşamadan geçirip, yirmili veya otuzlu yaşlarında başlayan böğür ağrıları ya da tesadüfi bir ultrason kontrolü sırasında bu durumun varlığını öğrenebilirler.

Rahatsızlığın daha sık gözlemlendiği gruplar ve sonradan tetikleyen durumlar şunlardır:

• Anne karnında böbrek genişlemesi saptanan bebekler
• Erkek çocuklar
• Sol böbreğinde anatomik farklılık bulunan bireyler
• Böbrek taşı düşürme öyküsü olan yetişkinler
• Tekrarlayan üst idrar yolu enfeksiyonu geçiren kişiler

Bebeklerde ve Çocuklarda Böbrek Çıkışı Darlığı Hangi Belirtileri Verir?

Gebelik dönemindeki rutin ultrason kontrollerinin yaygınlaşmasıyla birlikte yenidoğan bebeklerin büyük bir kısmında henüz herhangi bir klinik şikayet ortaya çıkmadan böbrek genişlemesi tespit edilebilmektedir. Bu erken farkındalık, bebeğin böbreği zarar görmeden izlem sürecinin başlatılmasına olanak tanır. Ancak gebelik takibi yapılamamış veya darlığın doğumdan sonraki aylarda belirginleştiği bebeklerde, idrarın rahat boşalamamasına bağlı olarak çeşitli huzursuzluklar ve sağlık sorunları baş gösterir.

Süt çocukluğu ve erken çocukluk evresinde idrarın böbrekte beklemesi, bakterilerin üremesi için elverişli bir ortam hazırlar. Bu nedenle açıklanamayan ve düşürülemeyen yüksek ateş atakları genellikle ilk uyarıcı işarettir. İleri derecede genişlemiş bir böbrek, zayıf bebeklerde karın bölgesinde dışarıdan el ile hissedilebilen bir şişlik oluşturabilir. Çocuk büyüdükçe ve hareketlendikçe, karın veya yan bölgesinde gelip geçen ağrılardan şikayet etmeye başlayabilir, iştahsızlık ve yaşıtlarına göre kilo alımında yavaşlama gibi genel belirtiler sergileyebilir.

Bebeklik ve çocukluk döneminde dikkat edilmesi gereken başlıca belirtiler şunlardır:

• Nedeni açıklanamayan tekrarlayıcı ateş atakları
• Ateşli idrar yolu enfeksiyonları
• Bebeklerde kilo alımının yavaşlaması ve gelişim geriliği
• Karın veya böğür bölgesinde ele gelen dolgunluk hissi
• Beslenme sonrası huzursuzluk ve kusma eğilimi
• İdrar renginde bulanıklık veya pembeleşme

Yetişkinlerde Böbrek Çıkışı Darlığı Nasıl Anlaşılır ve Dietl Krizi Nedir?

Ergenlik ve yetişkinlik dönemine ulaşmış bireylerde hastalık çok daha tipik ve hastanın dikkatini çeken bulgularla seyreder. Bu yaş grubundaki kişilerin üroloji uzmanına başvurmasındaki en yaygın neden, tıp dilinde Dietl krizi olarak adlandırılan özel bir ağrı tablosudur. Normal şartlarda günlük az miktardaki idrar, dar olan kanaldan yavaş da olsa süzülerek geçebilir ve kişi günlük hayatında bir rahatsızlık hissetmez. Ancak sıcak bir günde üst üste çok miktarda su içildiğinde ya da çay, kahve, bira gibi idrar söktürücü özelliği bulunan içecekler fazla tüketildiğinde böbrekler kısa sürede yoğun miktarda idrar üretir.

Dar olan çıkış kapısı, aniden gelen bu yüksek hacimli sıvıyı aynı hızda tahliye edemez. Bunun sonucunda böbrek havuzcuğu kısa sürede gerilir ve iç basınç hızla tırmanır. Kişi böğür bölgesinde, sırta veya kasığa doğru yayılan, bazen kramp tarzında bazen de künt ama oldukça şiddetli bir ağrı hisseder. Bu ağrı krizine çoğu zaman mide bulantısı ve kusma da eşlik eder; idrar yavaş yavaş boşaldıkça ağrı birkaç saat içinde kendiliğinden hafifler. Ayrıca içeride bekleyen idrarın kristalleşmesiyle böbrek taşları oluşabilir, idrarda kanama görülebilir veya böbrek dokusunun baskı altında kalmasıyla kan basıncını yükselten hormonlar salgılanarak yüksek tansiyon gelişebilir.

Ergen ve yetişkin hastalarda sık karşılaşılan klinik şikayetler şunlardır:

• Fazla sıvı tüketimi sonrası başlayan şiddetli böğür ağrısı
• Ağrı ataklarına eşlik eden mide bulantısı ve kusma
• İdrarda gözle görülen veya tahlilde çıkan kanama
• Böbrek içinde ikincil taş oluşumu
• Genç yaşta ortaya çıkan yüksek tansiyon
• Tekrarlayan böbrek enfeksiyonları

Böbrek Çıkışı Darlığı Tanısında Hangi Görüntüleme ve Laboratuvar Testleri Kullanılır?

Doğru bir tedavi planlaması yapılabilmesi için üroloji uzmanının öncelikle iki temel soruyu yanıtlaması gerekir: Böbrekteki bu genişleme sadece havuzcuğun esnekliğinden kaynaklanan masum bir bolluk mudur, yoksa idrar akışını ciddi şekilde engelleyip böbrek dokusunu yıpratan gerçek bir tıkanıklık mıdır? Bu ayrımı yapabilmek adına ilk başvurulan yöntem üriner sistem ultrasonografisidir. Radyasyon içermeyen bu inceleme ile böbrek havuzcuğunun ön-arka çapı milimetrik olarak ölçülür, toplayıcı odacıkların genişleme derecesi değerlendirilir ve böbreğin süzücü etli dokusunun kalınlığı kontrol edilir.

Ultrasonografi anatomik durumu gösterse de böbreğin ne oranda çalıştığını ve idrarın kanaldan nasıl geçtiğini tek başına açıklayamaz. Bu aşamada fonksiyonel değerlendirme için diüretikli dinamik böbrek sintigrafisi devreye girer. MAG3 veya DTPA adı verilen özel maddelerin damar yoluyla verildiği bu nükleer tıp testinde, her iki böbreğin toplam iş yükünü nasıl paylaştığı yüzde olarak ölçülür. Test sırasında idrar söktürücü bir ilaç uygulanarak böbreğin bu yoğun akışı kanaldan ne kadar sürede boşaltabildiği grafiklerle izlenir. Eğer idrar söktürücüye rağmen madde böbrekten uzaklaşamıyorsa tıkanıklık varlığı doğrulanmış olur. Cerrahi düşünülen, anatomisi karmaşık olan veya çaprazlayan damar şüphesi bulunan hastalarda ise bölgenin üç boyutlu yapısını ve damar haritasını görmek amacıyla ilaçlı bilgisayarlı tomografi ürografi veya manyetik rezonans ürografi yöntemlerinden yararlanılır.

Tanı ve değerlendirme sürecinde başvurulan başlıca inceleme yöntemleri şunlardır:

• Üriner sistem ultrasonografisi
• Diüretikli dinamik böbrek sintigrafisi
• Bilgisayarlı tomografi ürografi
• Manyetik rezonans ürografi
• Tam idrar tahlili ve idrar kültürü
• Kan kreatinin ve böbrek fonksiyon testleri

Böbrek Çıkışı Darlığı Olan Her Hastada Ameliyat Gerekli midir ve Takip Nasıl Yapılır?

Böbrek çıkışı darlığı veya hidronefroz tanısı alan her hastanın doğrudan ameliyat edilmesi gerektiği düşüncesi günümüz üroloji yaklaşımıyla bağdaşmaz. Özellikle anne karnında veya bebeklik döneminde saptanan böbrek genişlemelerinin önemli bir kısmı, çocuk büyüdükçe ve idrar yolları olgunlaştıkça böbreğe zarar vermeden kendiliğinden düzelme eğilimi gösterir. Bu nedenle güncel tıbbi yaklaşım hastanın şikayeti yoksa ve böbrek fonksiyonları korunuyorsa ameliyat etmek yerine yakın ve düzenli bir izlem programı uygulamaktır.

Konservatif izlem adı verilen bu süreçte sintigrafi testinde ilgili böbreğin çalışma payı yüzde kırk beş ila ellinin üzerindeyse, ultrason kontrollerinde böbreğin etli dokusu yeterli kalınlıktaysa ve çocuk ateşli enfeksiyon geçirmiyorsa cerrahi müdahale düşünülmez. Bunun yerine hasta üç ila altı aylık periyotlarla ultrasonografi kontrollerine çağrılır. Böbrekteki genişlemenin seyri yakından izlenir ve gerekli görülen durumlarda yıllık sintigrafi testleriyle süzme kapasitesinin stabil kalıp kalmadığı teyit edilir. Böylece hem gereksiz bir cerrahi işlemden kaçınılmış olur hem de olası bir kötüleşme erkenden yakalanabilir.

Yakın takip sürecinde düzenli olarak kontrol edilen temel kriterler şunlardır:

• Böbrek havuzcuğunun ön-arka çap ölçümü
• Böbrek etli dokusunun kalınlığı ve görünümü
• Sintigrafide ölçülen ayrılmış böbrek fonksiyon yüzdesi
• Radyoaktif maddenin böbrekten temizlenme süresi
• Hastanın ateş veya ağrı atağı geçirip geçirmediği

Böbrek Çıkışı Darlığı Hangi Durumlarda Cerrahi Müdahale Gerektirir?

İzlem altındaki bir hastada veya ilk kez tanı alan bir bireyde böbreğin artık bu basınç yükünü tolere edemediğini ve yıpranmaya başladığını gösteren bazı nesnel bulgular vardır. Bu bulgular ortaya çıktığında, böbrekte kalıcı ve geri dönüşü olmayan bir kayıp yaşanmasını önlemek adına takip süreci sonlandırılarak cerrahi onarım kararı alınır. En önemli göstergelerden biri, diüretikli sintigrafi testinde darlık olan böbreğin çalışma oranının yüzde kırk seviyesinin altına düşmesidir. Benzer şekilde başlangıçta iyi çalışan bir böbreğin ardışık takip sintigrafilerinde yüzde ondan daha fazla bir fonksiyon kaybı yaşaması da cerrahi müdahale gerektiren önemli bir uyarıdır.

Bunun yanı sıra ultrasonografi takiplerinde böbrekteki şişliğin giderek artması, toplayıcı odacıkların balonlaşarak ileri evre hidronefroza dönüşmesi ve böbrek parankim dokusunda belirgin incelme saptanması ameliyat kararını destekler. Sayısal test sonuçları normal sınırlara yakın olsa bile, hastanın günlük yaşam kalitesini bozan tekrarlayıcı böğür ağrıları, koruyucu tedavilere rağmen önlenemeyen ateşli idrar yolu enfeksiyonları ve durgun idrar nedeniyle oluşan böbrek taşları da cerrahi tedaviyi gerekli kılan klinik durumlardır.

Ameliyat kararının alınmasında belirleyici olan başlıca durumlar şunlardır:

• Ayrılmış böbrek fonksiyonunun yüzde kırkın altına inmesi
• Takip sürecinde böbrek fonksiyonunda yüzde ondan fazla azalma olması
• Ultrasonografide böbrek genişlemesinin ilerlemesi ve parankim incelmesi
• İlaç tedavisine dirençli tekrarlayan ateşli idrar yolu enfeksiyonları
• Günlük yaşamı etkileyen şiddetli ve tekrarlayıcı yan ağrıları
• Tıkanıklığa bağlı böbrek taşı oluşumu veya kanama atakları

Böbrek Çıkışı Darlığı Tedavisinde Piyeloplasti Ameliyatı Nasıl Uygulanır?

Cerrahi müdahale kararı alındığında, üroloji dünyasında uzun yıllardır referans kabul edilen temel onarım yöntemi Anderson-Hynes dismembered piyeloplasti ameliyatıdır. Bu prosedürün temel mantığı, idrar geçişine izin vermeyen dar ve hareketsiz kanal bölümünü genişletmeye çalışmak yerine, o sorunlu parçayı çıkarıp sağlıklı dokuları yeniden birleştirmektir. Ameliyat sırasında öncelikle böbrek havuzcuğu ve idrar kanalının başlangıç kısmı çevre dokulardan nazikçe serbestleştirilir. Ardından, kasılma yeteneği olmayan daralmış üreter segmenti kesilerek çıkarılır.

Yıllar süren basınç nedeniyle aşırı genişlemiş ve sarkmış olan böbrek havuzcuğunun fazlalık kısmı da küçültülerek yeniden doğal huni formuna getirilir. Daha sonra, geride kalan sağlıklı idrar kanalının ucu dikey bir kesiyle genişletilir ve yeniden şekillendirilen böbrek havuzcuğunun en alt noktasına ince, eriyebilen dikişlerle ağızlaştırılır. Bu birleştirme işlemi yapılırken dokuların gergin olmamasına ve yeni oluşturulan geçiş hattının geniş bir lümene sahip olmasına özen gösterilir. Eğer darlığa neden olan şey idrar kanalını önden çaprazlayan bir alt kutup damarıysa, bu teknik sayesinde idrar kanalı damarın arkasından kurtarılıp ön tarafına alınarak dikilir; böylece hem damar korunmuş olur hem de kanal üzerindeki baskı ortadan kaldırılır.

Piyeloplasti operasyonunun temel cerrahi aşamaları şunlardır:

• Böbrek havuzcuğu ve proksimal üreterin serbestleştirilmesi
• İşlev görmeyen dar kanal segmentinin çıkarılması
• Genişlemiş böbrek havuzcuğunun küçültülerek şekillendirilmesi
• Çaprazlayan damar varsa idrar kanalının damarın önüne taşınması
• Sağlıklı üreter ucunun genişletilerek havuzcuğa yeniden dikilmesi

Böbrek Çıkışı Darlığı İçin Açık ve Laparoskopik Cerrahi Yöntemler Kimlere Uygulanır?

Yukarıda anlatılan piyeloplasti onarımı, hastanın yaşına, anatomik yapısına ve cerrahi merkezin donanımına göre açık, laparoskopik veya robot yardımlı yöntemlerle gerçekleştirilebilir. Açık piyeloplasti, tarihsel olarak en eski ve güvenilirliği uzun yıllar boyunca test edilmiş yaklaşımdır. Günümüzde büyük çocuklar ve yetişkinlerde açık cerrahiye nadiren başvurulsa da özellikle bir yaşın altındaki bebeklerde ve ilk aylardaki süt çocuklarında hala yaygın olarak tercih edilmektedir. Bebeklerde cilt altı yağ dokusunun ince ve böbreğin yüzeye çok yakın olması sayesinde, yan bölgeden yapılan yaklaşık iki santimetrelik küçük bir kesiden işlem kısa anestezi süresiyle ve yüzde doksan ile doksan sekiz arasında değişen başarı oranlarıyla tamamlanabilmektedir.

Daha büyük çocuklarda, ergenlerde ve yetişkinlerde ise açık ameliyatın gerektirdiği kas kesisi ve iyileşme süresi nedeniyle laparoskopik, yani kapalı piyeloplasti ön plana çıkar. Karın duvarından açılan milimetrik deliklerden yerleştirilen kamera ve ince çubuk şeklindeki aletlerle yapılan bu işlem açık cerrahiye benzer şekilde yüzde doksan ila doksan beş civarında başarı oranları sunar. Dokulara daha az travma uygulanması sayesinde hastalar ameliyat sonrasında daha az ağrı hisseder ve hastaneden daha erken taburcu olabilirler. Bununla birlikte iki boyutlu kamera görüntüsü altında uzun aletlerle içeride ince dikişler atmak yüksek bir cerrahi deneyim gerektirir.

Kapalı cerrahi yöntemlerin hastalara sunduğu başlıca avantajlar şunlardır:

• Büyük kas kesilerinin yapılmaması
• Ameliyat sonrası ağrı kesici ihtiyacının azalması
• Ameliyat sırasında kanama miktarının düşük olması
• Hastanede yatış süresinin kısalması
• Günlük hayata ve sosyal aktivitelere hızlı dönüş
• Ciltte sadece küçük izlerin kalması

Böbrek Çıkışı Darlığı Ameliyatında Robot Yardımlı Cerrahi Nasıl Bir Avantaj Sağlar?

Teknolojinin ürolojik cerrahiye kazandırdığı en gelişmiş yöntemlerden biri olan robot yardımlı laparoskopik piyeloplasti, kapalı ameliyatın konforunu çok yüksek bir cerrahi hareket kabiliyetiyle birleştirir. Bu yöntemde ameliyatı yine üroloji uzmanı gerçekleştirir; ancak cerrah hastanın başında durmak yerine ameliyathanedeki özel bir konsola oturur ve hasta başındaki robotik kolları buradan yönetir. Robotik sistem, ameliyat sahasını cerraha üç boyutlu, derinlik algısına sahip ve on kattan fazla büyütülmüş yüksek çözünürlüklü bir görüntüyle sunar.

Piyeloplasti gibi milimetrik dikişlerin atıldığı ince bir onarım ameliyatında robotik teknolojinin en büyük katkısı, kullanılan enstrümanların uç kısımlarının insan bileğinden daha fazla, yedi farklı yönde dönebilme yeteneğidir. Ayrıca sistem, insan elindeki doğal ve küçük titremeleri filtreleyerek sönümler. Bu sayede en dar ve derin anatomik boşluklarda bile dokuları nazikçe tutmak, üreteri düzgün açıyla kesmek ve su sızdırmayacak sıklıkta ince dikişler atmak oldukça kolaylaşır. Robot yardımlı piyeloplasti, özellikle yetişkinlerde, büyük çocuklarda, çaprazlayan damar bulunan vakalarda ve daha önce ameliyat edilmiş ancak darlığı tekrarlamış zorlu ikincil vakalarda yüzde doksan beş ila doksan sekiz seviyelerine ulaşan başarı oranlarıyla öne çıkmaktadır.

Robot yardımlı cerrahinin sıklıkla tercih edildiği hasta grupları şunlardır:

• Ergenlik çağındaki hastalar ve yetişkin bireyler
• Böbrek alt kutbunda çaprazlayan damar saptanan olgular
• Önceki ameliyatı başarısız olmuş nüks vakalar
• At nalı böbrek veya retrokaval üreter gibi ek anomalisi olanlar
• İleri derecede genişlemiş böbrek havuzcuğu bulunan hastalar

Böbrek Çıkışı Darlığı Tedavisinde Endoskopik ve Lazer Yöntemler Ne Zaman Tercih Edilir?

Böbrek çıkışı darlığının tedavisinde dikişli onarım ameliyatlarının yanı sıra uygun seçilmiş sınırlı sayıdaki hastada doğal idrar yollarından girilerek yapılan endoskopik yöntemler de bir alternatif olarak değerlendirilebilir. Endopiyelotomi adı verilen bu işlemde vücutta dışarıdan bir kesi yapılmaz; üreterorenoskop adı verilen ince ışıklı kamera sistemiyle idrar deliğinden ve mesaneden geçilerek darlığın olduğu bölgeye içeriden ulaşılır veya sırttan küçük bir delikle doğrudan böbreğe girilir. Daralmış olan halka şeklindeki kısım, Holmium lazer veya soğuk bıçak yardımıyla kanalın içinden boyuna doğru kesilerek genişletilir. Çevredeki olası damarlara zarar vermemek için bu kesi genellikle dış yan duvara doğru kontrollü olarak yapılır.

Endopiyelotomi işlemi kısa sürmesi ve hastanın hızlıca toparlanması gibi avantajlara sahip olsa da uzun vadeli başarı oranları ilk kez işlem yapılanlarda yüzde yetmiş ila seksen beş, daha önce açık veya kapalı ameliyat olup nüks edenlerde ise yüzde elli ila yetmiş altı civarındadır. Yani başarı oranı piyeloplasti ameliyatlarına göre daha düşüktür. Bu nedenle endopiyelotomi genellikle dar segmentin iki santimetreden kısa olduğu, böbrek fonksiyonunun çok bozulmadığı, çaprazlayan damarın bulunmadığı veya önceden piyeloplasti geçirip kısa bir alanda yeniden darlık gelişmiş seçilmiş hastalarda tercih edilir. Öte yandan darlığa bağlı ağır böbrek iltihabı ve genel durum bozukluğu ile acile başvuran hastalarda, asıl ameliyat öncesinde böbreği rahatlatmak ve enfeksiyonu kontrol altına almak için ciltten böbrek içine geçici bir nefrostomi kateteri yerleştirilebilir.

Endoskopik ve destekleyici girişimlerin uygulandığı başlıca yöntemler şunlardır:

• Retrograd lazer endopiyelotomi
• Antegrad perkütan endopiyelotomi
• Soğuk bıçak ile lümen içi kesi uygulaması
• Endoskopik yüksek basınçlı balon dilatasyonu
• Acil durumlarda perkütan nefrostomi tüpü yerleştirilmesi

Böbrek Çıkışı Darlığı Ameliyatı Sonrası Stent Kullanımı ve İyileşme Süreci Nasıldır?

İster açık, ister laparoskopik, isterse robot yardımlı yöntemle yapılsın, piyeloplasti ameliyatının sağlıklı bir şekilde iyileşmesi için yeni dikilen birleşim hattının korunması büyük önem taşır. Bu amaçla ameliyat sırasında, bir ucu böbrek havuzcuğunda diğer ucu mesanede duracak şekilde dışarıdan görünmeyen ince ve yumuşak yapılı bir Double-J üreteral stent yerleştirilir. Bu iç stent, yeni dikilen bölgeden idrarın zorlanmadan akmasını sağlar, dikiş hattındaki basıncı düşürür ve kanalın daralmadan düzgün bir boru şeklinde iyileşmesine rehberlik eder.

Ameliyat sahasında birikebilecek doku sıvılarını takip etmek için konulan ince dren genellikle ameliyattan bir veya iki gün sonra çekilir ve hasta taburcu edilir. İçerideki Double-J stent ise dokuların kaynaşması için ortalama dört ila altı hafta boyunca yerinde bırakılır ve bu sürenin sonunda basit bir endoskopik işlemle çıkarılır. Stent alındıktan sonra hastanın takibi belirli bir takvime göre sürdürülür. İlk ve üçüncü aylarda yapılan ultrason kontrollerinde böbrekteki şişliğin azalmaya başlaması beklenir; ancak yıllarca geniş kalmış bir böbrek havuzcuğunun hemen küçülmeyebileceği ve bir miktar genişliğin kalabileceği unutulmamalıdır. Ameliyatın fonksiyonel başarısı ise genellikle altıncı veya on ikinci ayda çekilen kontrol sintigrafisinde idrar boşalım eğrisinin düzelmesi ve böbrek fonksiyonunun korunmasıyla doğrulanır.

Ameliyat sonrası iyileşme ve takip döneminde dikkat edilen adımlar şunlardır:

• Ameliyat sonrası ilk iki gün içinde cerrahi drenin çekilmesi
• Dört ila altı hafta sonra Double-J stentin çıkarılması
• Stent süresince bol sıvı tüketilmesi ve ağır egzersizden kaçınılması
• Birinci ve üçüncü aylarda kontrol ultrasonografisi yapılması
• Altıncı ve on ikinci aylarda diüretikli sintigrafi ile fonksiyon kontrolü

Böbrek Çıkışı Darlığı Tedavi Edilmezse Hangi Sağlık Sorunlarına Yol Açabilir?

Böbrek çıkışı darlığı, bazen gürültülü ağrı krizleriyle kendini belli etse de çoğu zaman yıllar içinde sessiz ve yavaş ilerleyen bir tablodur. Ağrının azalmış olması her zaman hastalığın iyileştiği anlamına gelmez; bazen böbrek dokusu o kadar incelir ve süzme gücünü kaybeder ki artık içeride basınç yaratacak kadar idrar bile üretemez hale gelir. Zamanında tanı konulmayan veya cerrahi sınırları aştığı halde ameliyatı ertelenen hastalarda, yüksek basınç altında kalan nefronlar kademeli olarak kayba uğrar ve ilgili böbrek işlevini büyük oranda yitirebilir.

Sadece süzme kapasitesinin kaybı değil böbrek içinde sürekli bekleyen durağan idrar nedeniyle tekrarlayan dirençli böbrek enfeksiyonları ve çok sayıda böbrek taşı oluşumu da hastanın genel sağlığını tehdit eder. Basınç altında kalan böbrek dokusunun kanlanmasının bozulması, vücudun tansiyon dengesini yöneten mekanizmaları uyararak ilaçlarla kontrolü zorlaşan ikincil yüksek tansiyon hastalığına zemin hazırlayabilir. Bu nedenle gebelikte veya çocuklukta saptanan böbrek genişlemelerinin, ya da yetişkinlikte ortaya çıkan sıvı alımıyla ilişkili yan ağrılarının ihmal edilmeden ürolojik değerlendirmeden geçirilmesi, doğru görüntüleme yöntemleriyle takip edilmesi ve gerektiğinde uygun cerrahi tekniklerle onarılması böbrek sağlığının korunmasında temel belirleyicidir.

Tedavi edilmeyen ileri dereceli darlıkların yol açabileceği olumsuzluklar şunlardır:

• Böbrek parankim dokusunda kalıcı incelme ve küçülme
• Etkilenen böbrekte ilerleyici fonksiyon kaybı
• Böbrek içinde çoklu ve tekrarlayan taş oluşumu
• Piyonefroz adı verilen ağır böbrek iltihapları
• Böbrek kaynaklı ikincil yüksek tansiyon gelişimi

Sıkça sorulan sorular