Böbrek Yetmezliği Nedir? Böbrek Yetmezliği Belirtileri Nelerdir?

Böbrek yetmezliği, böbreklerin kanı süzme, atık maddeleri idrar yoluyla vücuttan uzaklaştırma ve yaşamsal sıvı ile mineral dengesini koruma kapasitesini yitirmesiyle ortaya çıkan ciddi bir sağlık sorunudur.

Böbrek yetmezliği belirtileri; idrar çıkışında azalma, bacaklarda ve göz etrafında şişlik, şiddetli yan ağrısı, kesintisiz yorgunluk, mide bulantısı, iştahsızlık, nefes darlığı, cilt kaşıntısı ve yüksek tansiyon şeklinde görülür.

Normalde dışarı atılması gereken zararlı bileşiklerin dolaşımda birikmesiyle oluşan bu durum ani bir kanal engeline bağlı olarak hızla başlayabileceği gibi yıllar boyunca yavaşça da ilerleyebilir.

Özellikle tahliye yollarını etkileyen ürolojik etkenlerin tetiklediği fonksiyon kayıplarında, erken dönemde beliren işaretleri doğru değerlendirmek ve gecikmeden uzman kontrolüne başvurmak sağlıklı dokuyu korumada belirleyici rol oynar.

Böbrek Yetmezliği Nedir ve Böbrekler Vücutta Nasıl Çalışır?

Günlük yaşamda böbrekler genellikle yalnızca idrar üreten organlar olarak düşünülse de vücudun iç dengesini koruyan oldukça karmaşık bir laboratuvar gibi çalışır. Her iki böbrekte yer alan yüz binlerce mikroskobik süzme ünitesi, gün boyunca kanı süzerek zararlı atıkları ayırır ve vücudun ihtiyaç duyduğu su ile yararlı maddeleri geri emer. Bu ince ayar mekanizması bozulduğunda yalnızca idrar üretimi etkilenmekle kalmaz, aynı zamanda damar içindeki sıvı hacmi, kan basıncı ve hücresel düzeydeki kimyasal denge de sarsılmaya başlar.

Sağlıklı işleyen böbreklerin vücut içerisinde üstlendiği başlıca görevler şunlardır:

• Metabolik atık ürünlerin kandan temizlenmesi
• Damar içi sıvı hacminin dengede tutulması
• Sodyum ve potasyum gibi elektrolitlerin ayarlanması
• Sistemik asit ve baz dengesinin sürdürülmesi
• Kan basıncını düzenleyen hormonların salgılanması
• Kırmızı kan hücresi üretimini uyaran salgıların üretilmesi
• Kemik sağlığı için D vitamininin etkinleştirilmesi

Böbrek dokusunun bu çok yönlü görevleri yerine getirememesi sonucunda ortaya çıkan böbrek yetmezliği, başlangıç nedenine ve müdahale süresine bağlı olarak farklı klinik seyirler gösterir. Özellikle ürolojik açıdan bakıldığında, üretilen idrarın vücut dışına atıldığı kanallardaki tıkanıklıklar böbrek üzerinde doğrudan bir basınç oluşturur. Erken dönemde fark edilip uygun ürolojik yöntemlerle basınç düşürüldüğünde, böbrek fonksiyonlarının yeniden kazanılması çoğu zaman mümkün olabilmektedir.

Böbrek Yetmezliği Neden Olur ve Türleri Nelerdir?

Tıbbi değerlendirmelerde böbrek fonksiyon kayıpları, sorunun başladığı anatomik bölgeye ve kanlanma dinamiklerine göre üç temel grupta ele alınır. İlk grupta yer alan prerenal tablo akut gelişen olguların yaklaşık yüzde elli ile yüzde yetmişini oluşturur. Bu durumda böbrek dokusunda henüz kalıcı bir yapısal bozulma yoktur; ancak aşırı sıvı kaybı, ciddi kanamalar veya kalp pompalama gücünün düşmesi nedeniyle böbreğe gelen kan basıncı azalmıştır. Damar içi sıvı hacmi ve tansiyon dengelendiğinde süzme kapasitesi genellikle eski düzeyine dönebilir.

Böbrek fonksiyonlarında azalmaya yol açabilen başlıca etkenler aşağıdaki gibidir:

• Ağır su ve tuz kayıpları
• Ciddi kanamalar ve düşük tansiyon tabloları
• Kalp yetmezliğine bağlı dolaşım bozuklukları
• Böbrek süzme ünitelerinin iltihabi hastalıkları
• Böbrek dokusuna zarar verebilen ilaç kullanımları
• Damar yapısını etkileyen bağışıklık sistemi hastalıkları
• İdrar akım yollarında gelişen mekanik tıkanıklıklar

İkinci grubu oluşturan ve olguların yüzde yirmi ile yüzde kırkını kapsayan intrensek hasar ise doğrudan böbrek dokusunun, damarlarının veya süzme kanallarının hücresel düzeyde zedelenmesiyle ilişkilidir. Üçüncü grup olan postrenal yani tıkanıklığa bağlı tablo ise akut olguların yaklaşık yüzde beş ile yüzde onundan sorumludur. Böbrek havuzcuğundan başlayarak idrar kanalları, mesane boynu ve dış idrar kanalına kadar uzanan tahliye yollarındaki engeller bu tabloyu tetikler. Tıkanıklık zamanında giderilmediğinde, kanal içindeki yüksek basınç böbrek dokusunda kalıcı zedelenmelere zemin hazırlayabilir.

Akut Böbrek Yetmezliği ile Kronik Böbrek Yetmezliği Arasındaki Farklar Nelerdir?

Böbrek fonksiyonlarındaki kaybın ne kadar sürede geliştiği ve dokunun kendini onarma potansiyeli, hastalığın akut veya kronik olarak sınıflandırılmasını sağlar. Akut böbrek hasarı, süzme kapasitesinin saatler ya da günler içinde hızla düşmesi, kanda üre ve kreatinin gibi atıkların yükselmesi ve idrar miktarının belirgin biçimde azalmasıyla seyreden dinamik bir süreçtir. Uluslararası kılavuzlara göre son kırk sekiz saat içinde kreatinin değerinde sıfır virgül üç miligramlık bir artış olması, son bir haftada bazal değerin bir buçuk katına çıkması veya idrar çıkışının altı saat boyunca kilo başına yarım mililitrenin altına gerilemesi akut tabloya işaret eder.

Akut ve kronik süreçlerin ayrımında dikkate alınan temel kriterler şunlardır:

• Fonksiyon kaybının ortaya çıkış hızı
• Kan kreatinin değerindeki değişim grafiği
• Günlük ve saatlik idrar çıkış miktarı
• Ultrasonografide ölçülen böbrek parankim kalınlığı
• İdrarda uzun süreli protein ve albümin kaçağı
• Böbrek dokusundaki geri dönüşüm potansiyeli

Kronik böbrek hastalığı ise süzme hızının en az üç ay boyunca dakikada altmış mililitrenin altında kalması ya da süreden bağımsız olarak idrarda protein kaçağı ve ultrasonografide böbrek et kalınlığının incelmesi gibi yapısal bulguların varlığıyla tanımlanır. Uzun süreli ürolojik tıkanıklıklar, zamanla nefronlarda basınca bağlı küçülme ve doku kaybı yaratarak süreci kronikleştirebilir. Süzme hızının dakikada on beş mililitrenin altına düştüğü beşinci evre, yani son dönem böbrek yetmezliği tablosunda ise yaşamsal fonksiyonların sürdürülmesi için diyaliz uygulamaları veya böbrek nakli gündeme gelir.

Ürolojik Açıdan Böbrek Yetmezliği Nasıl Gelişir?

Üroloji pratiğinde karşılaşılan böbrek yetmezliği tablolarının temelinde, üretilen idrarın vücut dışına tahliye edilmesini engelleyen mekanik veya işlevsel tıkanıklıklar yer alır. Böbreklerde süzülen idrar, önce kaliks ve renal pelvis adı verilen toplayıcı havuzcuklarda birikir, ardından üreter adı verilen ince kaslı borularla mesaneye taşınır ve üretra yoluyla dışarı atılır. Bu kesintisiz akış hattının herhangi bir noktasında oluşan daralma veya kapanma, geride kalan idrarın böbreğe doğru birikmesine ve toplayıcı sistemin genişlemesine neden olur.

İdrar akışını engelleyerek ürolojik böbrek hasarına yol açabilen başlıca durumlar şunlardır:

• Böbrek havuzcuğu ve üreter taşları
• İyi huylu prostat büyümesi
• Mesane boynu darlıkları ve kitleleri
• Dış idrar kanalı darlıkları
• Doğuştan gelen böbrek çıkım darlıkları
• Nörojenik mesane kaynaklı boşaltım bozuklukları
• Karın arka duvarındaki tümör ve lenf basıları

Tıkanıklığa bağlı gelişen bu süreç erken dönemde postrenal akut böbrek hasarı olarak başlarken, sorunun çözülmemesi halinde obstrüktif nefropati adı verilen kronik doku hasarına dönüşebilir. Dahili böbrek hastalıklarından farklı olarak ürolojik kaynaklı yetmezliklerde temel sorun doku içindeki bir iltihap değil fiziksel bir tahliye engelidir. Bu nedenle tıkanıklığın erken evrede saptanıp ürolojik girişimlerle açılması, böbreğin süzme işlevini korumak açısından oldukça değerli bir fırsat sunar.

İdrar Yolu Tıkanıklığına Bağlı Böbrek Yetmezliği Böbreği Nasıl Etkiler?

İdrar kanalında bir tıkanıklık başladığında, toplayıcı sistem içindeki sıvı basıncı geriye doğru yansıyarak doğrudan süzme işleminin gerçekleştiği mikroskobik kapsüllere ve tübüllere ulaşır. Normal şartlarda kanın damarlardan süzülebilmesi için damar içi basıncın, böbrek kanalları içindeki basınçtan daha yüksek olması gerekir. Ancak tıkanıklık nedeniyle kanal içi basınç yükseldiğinde bu basınç farkı ortadan kalkar ve idrar süzülmesi fiziksel olarak durma noktasına gelir.

Tıkanıklık sonrasında böbrek kanlanmasında ve dokusunda gelişen fizyolojik aşamalar aşağıdaki gibidir:

• İlk bir buçuk saatlik erken genişleme evresi
• Böbrek içi basıncın tepe noktasına ulaşması
• Bir buçuk ile beş saat arasındaki geçici evre
• Damar büzüşmesiyle kan akımının düşmesi
• Beşinci saatten sonra başlayan kronik evre
• Böbrek dokusunda oksijen azlığı ve hücresel kayıp
• Bağ dokusu artışı ve kalıcı sertleşme

Sürecin ilk bir buçuk saatlik erken evresinde böbrek kendini korumak için damar genişletici maddeler salgılar ve böbrek kan akımı geçici olarak artar. Bir buçuk ile beş saat arasındaki ikinci evrede ise damar büzüştürücü maddeler devreye girer ve böbreğe giden kan akımı hızla düşmeye başlar. Beşinci saatten itibaren başlayan üçüncü evrede ise hem böbrek içi kanlanma kritik düzeyde azalır hem de dokuda oksijen yetersizliği başlar. Tıkanıklık yetmiş iki saat ve üzerinde devam ettiğinde, iltihabi hücre göçü ve bağ dokusu çoğalmasıyla birlikte böbrek dokusunda kalıcı sertleşme yani fibrozis gelişme riski belirgin şekilde artar.

Tek Taraflı Tıkanıklıklarda Böbrek Yetmezliği Neden Sessiz İlerler?

Ürolojik tıkanıklıklarda klinik tablonun ne kadar gürültülü seyredeceği, tıkanıklığın hangi seviyede olduğuna ve hastanın genel böbrek rezervine bağlı olarak değişir. Her iki böbreği de sağlıklı çalışan bir kişide, yalnızca tek bir idrar kanalının taş nedeniyle tıkanması durumunda karşı taraftaki sağlıklı böbrek iş yükünü devralır. Sağlam böbrek süzme kapasitesini artırarak vücuttaki atıkları temizlemeye devam ettiği için, yapılan kan testlerinde üre ve kreatinin değerleri normal sınırlar içinde görünebilir.

Tıkanıklığın klinik seyrini ve kan değerlerine yansımasını belirleyen başlıca faktörler şunlardır:

• Tıkanıklığın tek veya çift taraflı gelişmesi
• Hastanın doğuştan tek böbrekli olması
• Geçmişte cerrahiyle bir böbreğin alınmış olması
• Karşı böbreğin süzme kapasitesinin zayıflığı
• Tıkanıklığın mesane çıkışı düzeyinde bulunması
• İdrar kanalındaki kapanmanın tam veya kısmi olması

Kan değerlerinin normal çıkması ve hastanın normal miktarda idrar yapmaya devam etmesi, tıkalı olan böbreğin güvende olduğu anlamına gelmez. Hatta ağrı zamanla azaldığında hasta sorunun geçtiğini düşünebilir ve bu durum tanının gecikerek ilgili böbrekte sessiz bir fonksiyon kaybı yaşanmasına yol açabilir. Buna karşılık doğuştan veya sonradan tek böbrekli olan hastalarda gelişen tek taraflı bir tıkanıklık ya da prostat büyümesi gibi mesane altında yer alıp her iki böbreği birden etkileyen engeller, saatler içinde idrar çıkışının durmasına ve kan değerlerinin hızla bozulmasına neden olur.

Genel Böbrek Yetmezliği Belirtileri Nelerdir?

Böbreklerin süzme kapasitesi azaldığında kanda üre, kreatinin ve çeşitli metabolik atıkların birikmesiyle birlikte üremik sendrom adı verilen sistemik tablo ortaya çıkar. İlk başlarda basit bir yorgunluk veya mide rahatsızlığı gibi algılanabilen bu süreç atık maddelerin düzeyi arttıkça vücudun neredeyse tüm sistemlerini etkileyen belirgin yakınmalara dönüşür. Su ve tuz atılımının bozulmasıyla birlikte günlük idrar miktarı dört yüz mililitrenin altına düşebilir (oligüri) veya yüz mililitrenin de altına gerileyerek neredeyse durma noktasına gelebilir (anüri).

Vücut genelinde en sık karşılaşılan sistemik böbrek yetmezliği belirtileri şunlardır:

• Belirgin iştahsızlık ve kilo kaybı
• Ağız içerisinde metalik tat algısı
• Sabahları belirginleşen bulantı ve kusma
• Ayak bileklerinde ve bacaklarda ödem
• Göz kapakları çevresinde şişlik oluşması
• Efor sırasında artan nefes darlığı
• İlaçlara dirençli yüksek tansiyon
• Kansızlığa bağlı halsizlik ve solukluk
• Cilt yüzeyinde yaygın ve inatçı kaşıntı
• Dikkat dağınıklığı ve uykuya eğilim

Sıvı birikimi başlangıçta bacaklarda ve göz çevresinde şişliklerle kendini gösterirken, süreç ilerlediğinde akciğerlerde sıvı toplanmasına bağlı nefes darlığı gelişebilir. Böbreklerden aşırı renin hormonu salgılanması ve damar içi sıvı yükü, kontrolü güçleşen yüksek tansiyona yol açar. Öte yandan böbreklerdeki özel hücrelerin eritropoietin adı verilen kan yapıcı hormonu yeterince üretememesi kansızlığa, solukluğa ve derin bir bitkinliğe neden olur. Ter bezleri yoluyla cilt altına biriken üre kristalleri inatçı kaşıntılar yaratırken, ileri dönemlerde zihin bulanıklığı ve uyku hali gibi nörolojik bulgular tabloya eklenebilir.

Ürolojik Kaynaklı Böbrek Yetmezliği Belirtileri Nelerdir?

Sistemik yakınmaların yanı sıra böbrek fonksiyon kaybının altında idrar yollarındaki bir tıkanıklık yatıyorsa, engelin bulunduğu anatomik seviyeyi işaret eden ürolojik semptomlar ön plana çıkar. Üst idrar yollarında, örneğin böbrek havuzcuğunda veya üreterde ani bir genişleme olduğunda, böbreği saran zarın gerilmesiyle birlikte renal kolik adı verilen oldukça şiddetli bir ağrı başlar. Sırtın yan kısmından başlayıp alt karına, kasıklara ve genital bölgeye doğru yayılan bu ağrı, hastanın pozisyon değiştirmesiyle genellikle hafiflemez.

İdrar yollarındaki tıkanıklığa işaret eden başlıca ürolojik böbrek yetmezliği belirtileri aşağıdaki gibidir:

• Kasıklara doğru vuran şiddetli böğür ağrısı
• İdrarın pembe, kırmızı veya çay renginde gelmesi
• İdrara başlarken bekleme ve duraksama
• İdrar akış hızında ve tazyiğinde azalma
• Çatallı veya kesik kesik idrar yapma
• Gece uykudan uyandıran sık idrar ihtiyacı
• Bulanık ve ağır kokulu idrar çıkışı

Tıkanıklık mesane çıkışında, yani prostat veya dış idrar kanalı düzeyinde olduğunda ise alt üriner sistem semptomları adı verilen işeme güçlükleri görülür. İdrar tazyiğinin düşmesi, işemeye başlarken zorlanma ve gece sık idrara kalkma bu durumun en tipik habercileridir. Ayrıca idrar yollarındaki taşların kanal duvarında oluşturduğu küçük zedelenmeler gözle görülen veya yalnızca mikroskopla saptanan kanamalara (hematüri) yol açabilir. Tıkanıklığa enfeksiyonun eşlik ettiği durumlarda ise idrarda yoğun lökosit varlığına bağlı bulanıklık ve kötü koku dikkat çeker.

İdrar Yapamama ve Taşma İnkontinansı Böbrek Yetmezliği Belirtileri Arasında Nasıl Yer Alır?

Alt idrar yollarındaki tıkanıklığın en uç noktası, hastanın idrar hissi olmasına rağmen mesanesini boşaltamaması yani akut idrar retansiyonudur. Bu durumda göbek altı bölgesinde, içi idrarla aşırı dolmuş olan mesane dışarıdan elle hissedilebilen ağrılı bir şişlik (glob vezikale) oluşturur. Ancak tıkanıklık bir anda değil de aylar ve yıllar içinde yavaş yavaş geliştiğinde, mesane kası zamanla yorulur ve kasılma yeteneğini önemli ölçüde kaybeder.

Mesane boşaltım bozukluğuna bağlı gelişen uyarıcı bulgular şunlardır:

• Alt karın bölgesinde ağrılı şişlik ve gerginlik
• Sıkışma hissine rağmen idrar çıkaramama
• Mesane kasının kasılma gücünü kaybetmesi
• İstemsiz ve damla tarzında idrar kaçırma
• İdrar sonrasında mesanede doluluk hissinin sürmesi
• Gün içinde sık fakat çok az miktarda işeme

Kronikleşen bu tabloda mesane adeta ağzına kadar dolu bir su deposuna dönüşür. İçerideki sıvı basıncı dış idrar kanalındaki kapakçık direncini aştığı her an, hasta kontrolsüz şekilde damla damla idrar kaçırmaya başlar. Taşma inkontinansı adı verilen bu durum günlük hayatta en sık yanlış yorumlanan belirtilerden biridir. Hasta ve yakınları idrar çıkışı olduğu için böbreklerin normal çalıştığını düşünebilir; oysa mesane hiç boşalmamakta ve içerideki yüksek basınç her iki böbreğe geri vurarak sinsi bir böbrek yetmezliğine zemin hazırlamaktadır.

Enfeksiyon ve Ateş Böbrek Yetmezliği Belirtileri İle Birleştiğinde Ne Anlama Gelir?

Normal şartlarda idrarın yukarıdan aşağıya doğru kesintisiz akışı, idrar yollarını bakterilerden temizleyen en önemli doğal savunma mekanizmasıdır. Ancak bir taş veya darlık nedeniyle idrar akışı durduğunda, içeride göllenen idrar bakterilerin hızla çoğalması için elverişli bir ortam oluşturur. Tıkalı böbrek havuzcuğu içindeki basınç yükseldikçe, bakteriler ve toksinleri yüksek basıncın etkisiyle böbrek toplardamarlarına ve lenf kanallarına geri kaçmaya (piyelovenöz reflü) başlar.

Acil ürolojik müdahale gerektiren enfeksiyon eşlikli böbrek yetmezliği belirtileri şunlardır:

• Şiddetli ve geçmeyen yan ağrısı
• İdrar çıkışının belirgin şekilde azalması
• Ani yükselen ateş ve üşüme atakları
• Şiddetli titreme ve soğuk terleme
• Kan basıncında düşme ve çarpıntı
• Halsizlik ve bilinç durumunda bulanıklık

Şiddetli yan ağrısı, idrar miktarında azalma ve yüksek ateş ile titremenin bir arada görülmesi ürolojik açıdan en kritik acil durumlardan biridir. Bu tablo tıkalı böbreğin içinin iltihapla dolduğuna (piyonefroz) ve enfeksiyonun kana karışarak ürosepsis riskini tetiklediğine işaret eder. Böyle bir durumda yalnızca damardan antibiyotik vermek çoğu zaman yeterli olmaz; çünkü antibiyotik kanlanması azalmış ve basıncı yükselmiş böbrek boşluğuna yeterince ulaşamaz. Hem böbreği korumak hem de enfeksiyonun vücuda yayılmasını önlemek için tıkalı sistemin vakit kaybetmeden drene edilmesi büyük önem taşır.

Böbrek Yetmezliği Tanısı İçin Hangi Laboratuvar Testleri Yapılır?

Ürolojik değerlendirmede laboratuvar testlerinin temel amacı, böbrek fonksiyon kaybının derecesini ölçmek ve vücuttaki metabolik dengenin ne ölçüde etkilendiğini ortaya koymaktır. İlk aşamada kan biyokimyası incelenerek üre ve kreatinin düzeylerine bakılır ve böbreğin süzme hızı hesaplanır. Bununla birlikte böbrek yetmezliğinde hayati önem taşıyan potasyum, sodyum ve kalsiyum gibi minerallerin kan düzeyleri ile kan gazı analizleri üzerinden vücuttaki asit birikimi (metabolik asidoz) dikkatle değerlendirilir.

Tanı ve takip sürecinde başvurulan başlıca laboratuvar incelemeleri aşağıdaki gibidir:

• Serum üre ve kreatinin düzeyi ölçümleri
• Glomerüler filtrasyon hızı hesaplamaları
• Sodyum, potasyum ve kalsiyum analizleri
• Venöz veya arteriyel kan gazı incelemesi
• Tam idrar tahlili ve mikroskobik sediment
• İdrar kültürü ve antibiyogram duyarlılık testi

Kan testleriyle eş zamanlı olarak yapılan tam idrar tahlili ve mikroskobik sediment incelemesi, sorunun kaynağı hakkında değerli ipuçları verir. İdrarda kırmızı kan hücrelerinin ve taş kristallerinin görülmesi taş hastalığını desteklerken, yoğun protein kaçağı veya özel silendir yapıların varlığı böbrek dokusunun kendi iç hastalıklarını düşündürebilir. Eğer idrarda lökosit ve bakteri saptanırsa, girişimsel işlem öncesinde doğru antibiyotik tedavisini planlayabilmek için idrar kültürü alınması standart bir yaklaşımdır.

Böbrek Yetmezliği Teşhisinde Hangi Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?

Böbrek yetmezliği şüphesiyle başvuran bir hastada görüntüleme yöntemleri seçilirken en önemli ilke, halihazırda zorlanan böbreklere ek bir toksik yük getirmemektir. Bu nedenle basamaklı tanı protokolünün ilk adımı üriner sistem ultrasonografisidir. Radyasyon veya damardan ilaç gerektirmeyen ultrasonografi ile böbrek toplayıcı sistemindeki genişleme (hidronefroz), böbrek et kalınlığı ve doku parlaklığı hızla incelenir. Et kalınlığı korunmuş bir genişleme akut tıkanıklığı gösterirken, et kalınlığının inceldiği ve parlaklığın arttığı görünüm daha uzun süreli kronik bir sürece işaret eder.

Böbrekleri yormadan tıkanıklığın yerini saptamaya yardımcı olan görüntüleme yöntemleri şunlardır:

• Yatak başı üriner sistem ultrasonografisi
• Böbrek parankim kalınlığı ve ekojenite değerlendirmesi
• İşeme sonrası mesanede kalan idrar ölçümü
• İlaçsız düşük doz bilgisayarlı tomografi
• Taş yoğunluğu ve milimetrik boyut ölçümü

Ultrasonografide dikkat edilmesi gereken önemli bir klinik istisna vardır: Tıkanıklığın başladığı ilk yirmi dört ile kırk sekiz saatlik erken dönemde, hastanın aşırı susuz kaldığı durumlarda veya karın arka duvarındaki bağ dokusu sertleşmelerinde (retroperitoneal fibrozis) böbrekte henüz genişleme görülmeyebilir. Bu yüzden klinik şüphe yüksekse genişleme olmasa bile tıkanıklık ihtimali göz ardı edilmez. Mesanesi boş olmasına rağmen böbreğinde genişleme saptanan hastalarda ise ikinci adımda ilaçsız (kontrastsız) düşük doz bilgisayarlı tomografi çekilir. Damardan iyotlu kontrast madde verilmesi böbrek hasarını artırabileceği için tercih edilmeyen bu durumda ilaçsız tomografi ile taşların milimetrik boyutu, sertlik derecesi (Hounsfield ünitesi) ve kanal üzerindeki yeri ayrıntılı biçimde haritalanır. Alt idrar yolu tıkanıklığı düşünülen hastalarda ise işeme sonrasında ultrasonla mesanede kalan idrar miktarı ölçülür; yüz ile yüz elli mililitrenin üzerindeki kalıntı idrar, mesane çıkım tıkanıklığını doğrulamaya yardımcı olur.

Böbrek Yetmezliği Acil Tedavisinde Ürolojik Direnaj Yöntemleri Nelerdir?

Postrenal yani tıkanıklığa bağlı böbrek yetmezliğinde acil tedavinin temel hedefi, toplayıcı sistemdeki yüksek basıncı hızla düşürmek (dekompresyon), böbrek kanlanmasını yeniden desteklemek ve hastayı üremik kriz, yüksek potasyum veya enfeksiyon riskinden korumaktır. Bu aşamada öncelik kalıcı ve uzun süreli bir ameliyat yapmak değil en kısa ve güvenli yoldan idrar akışını yeniden sağlamaktır. Yatak başı ultrasonografide mesanesi aşırı dolu saptanan hastalarda ilk adım, dış idrar kanalından bir Foley sonda yerleştirerek mesaneyi boşaltmaktır.

Tıkanıklığı aşmak ve böbrek içi basıncı düşürmek için uygulanan acil ürolojik yöntemler şunlardır:

• Dış idrar kanalından mesaneye sonda takılması
• Göbek altından mesaneye sistostomi kateteri konulması
• Sistoskopi eşliğinde üretere Double-J stent yerleştirilmesi
• Ultrason kılavuzluğunda sırttan perkütan nefrostomi açılması

İleri derecede dış idrar kanalı darlığı veya prostat apsesi gibi nedenlerle alttan sonda ilerletilemeyen olgularda, lokal anestezi altında göbek altından mesaneye ince bir kateter yerleştirilerek (suprapubik sistostomi) idrar drenajı sağlanır. Tıkanıklık mesanenin üzerinde, yani üreter kanallarında ise iki temel yöntem öne çıkar. İlk yöntem olan retrograd Double-J stentlemede, kameralı ince bir aletle idrar yolundan girilerek kılavuz tel yardımıyla taşın veya darlığın yanından geçilir ve bir ucu böbrekte diğer ucu mesanede duran ince bir stent yerleştirilir. Ancak taşın kanalı tamamen kapattığı, tümörlerin kanal ağzını örttüğü veya ağır piyonefroz ve ürosepsis bulunan durumlarda ikinci yöntem olan perkütan nefrostomi tercih edilir. Lokal anestezi altında, ultrason ve skopi kılavuzluğunda sırt bölgesinden doğrudan böbrek havuzcuğuna ince bir tüp yerleştirilerek enfekte ve basınçlı idrarın dışarıdaki bir torbaya güvenle akması sağlanır.

Böbrek Yetmezliği Tedavisinde Kalıcı Ürolojik Ameliyatlar Nelerdir?

Acil drenaj işlemleriyle böbrek rahatlatılıp hastanın üre, kreatinin, elektrolit ve enfeksiyon değerleri dengeli bir seviyeye ulaştıktan sonra, tıkanıklığa yol açan asıl nedeni ortadan kaldırmaya yönelik kalıcı cerrahi tedaviler planlanır. Günümüzde ürolojik cerrahilerin büyük bir bölümü açık kesi yapılmadan, endoskopik ve lazer teknolojileri kullanılarak kapalı yöntemlerle gerçekleştirilmektedir. Bu yaklaşım iyileşme sürecini hızlandırırken böbrek parankiminin korunmasına da katkı sağlar.

Hastanın genel durumu dengelendikten sonra uygulanan kalıcı ürolojik cerrahiler aşağıdaki gibidir:

• Yarı bükülebilir veya fleksibl üreterorenoskopi
• Holmiyum ve tulyum lazer ile taş kırma
• Büyük taşlar için perkütan nefrolitotomi
• Prostat büyümesinde transüretral rezeksiyon
• Lazerle prostat enükleasyonu ameliyatları
• Laparoskopik veya robotik piyeloplasti onarımları
• Ağız mukozası grefti ile açık üretroplasti

Üreter kanalına sıkışmış taşlarda yarı bükülebilir aletlerle (URS), böbrek içindeki taşlarda ise kıvrılabilir ince cihazlarla (RIRS) idrar kanalından girilerek holmiyum veya tulyum lazer enerjisiyle taşlar ufalanır. Böbrek havuzcuğunu dolduran iki santimetreden büyük veya geyik boynuzu şeklindeki taşlarda ise sırttan açılan ince bir kanaldan böbreğe girilerek taşların temizlendiği perkütan nefrolitotomi (PCNL) yöntemi uygulanır. Sorun iyi huylu prostat büyümesine bağlı mesane çıkım tıkanıklığı ise, prostat dokusunun içeriden kazındığı TUR-P yöntemi veya özellikle büyük prostatlarda dokunun kapsülünden sıyrılarak çıkarıldığı HoLEP ve ThuLEP gibi lazer cerrahileri ile idrar akış yolu rahatlatılır. Üreter veya böbrek çıkım darlıklarında laparoskopik ya da robotik onarımlar (piyeloplasti, üreteroneosistostomi), dış idrar kanalı darlıklarında ise endoskopik kesiler veya ağız içi mukozası kullanılarak yapılan üretroplasti ameliyatları ile kanal açıklığının yeniden kazanılması hedeflenir.

Böbrek Yetmezliği Müdahalesi Sonrasında Gelişen İdrar Artışı Nasıl Yönetilir?

Uzun süreli veya iki taraflı ciddi bir idrar yolu tıkanıklığı açıldığında, böbrek içi basıncın hızla düşmesiyle birlikte hastaların önemli bir kısmında postobstrüktif diürez adı verilen özel bir klinik tablo gelişir. Tıkanıklığın giderilmesini takip eden saatlerde hastanın idrar çıkışı aniden artarak saatte iki yüz ile beş yüz mililitrenin üzerine çıkabilir. İlk bakışta bol idrar çıkışı olumlu bir gelişme gibi görünse de bu sürecin hastane ortamında yakından yönetilmesi gerekir.

Tıkanıklık açıldıktan sonraki takip döneminde izlenen başlıca klinik parametreler şunlardır:

• Saatlik idrar çıkış hacminin ölçülmesi
• Kan basıncı ve nabız değerlerinin takibi
• Günlük kan sodyum ve potasyum kontrolleri
• Böbrek fonksiyon testlerinin seyri
• Damar yoluyla dengeli sıvı yerine koyma tedavisi
• Hastanın sıvı alım ve çıkarım dengesi

Bu yoğun idrar çıkışının iki temel nedeni vardır: Birincisi, tıkanıklık süresince kanda biriken yüksek miktardaki ürenin süzülmeye başlamasıyla suyu da beraberinde çekmesidir. İkincisi ise basınca maruz kalan böbrek kanallarının suyu ve tuzu tutma yeteneğini geçici olarak kaybetmesidir. Eğer bu hızlı sıvı ve elektrolit kaybı kontrol edilmezse hastada ciddi sıvı açığı, tansiyon düşüklüğü ve kalp ritmini etkileyebilecek düzeyde potasyum ve sodyum düşüklükleri gelişebilir. Bu nedenle ürolojik müdahale sonrasında hastanın saatlik idrar miktarı kaydedilir ve çıkarılan idrar hacminin yaklaşık yüzde elli ile yüzde yetmiş beşi, kan elektrolit sonuçlarına göre ayarlanan dengeli serumlarla damar yolundan yerine konulur. Böbrek tübülleri birkaç gün içinde kendini toparladıkça idrar miktarı da kademeli olarak normal seyrine döner.

Böbrek Yetmezliği Riskini Azaltmak İçin Nelere Dikkat Edilmelidir?

Böbrek yetmezliği, müdahale geciktiğinde süzme ünitelerinde kalıcı kayıplara yol açabilen ciddi bir tablo olsa da ürolojik kökenli nedenler erken tanı ve doğru yaklaşımlarla büyük oranda kontrol altına alınabilir. Günlük yaşamda böbreklerin iş yükünü hafifletmek, taş oluşumuna veya kanal tıkanıklıklarına zemin hazırlayan faktörleri bilmek ve vücudun verdiği erken uyarıcı sinyalleri ciddiye almak böbrek sağlığını korumanın temel taşlarını oluşturur.

Ürolojik açıdan böbrek yetmezliği riskini düşürmek için dikkat edilebilecek noktalar şunlardır:

• Gün içine yayılmış yeterli su tüketimi
• Aşırı tuz ve işlenmiş gıda alımının azaltılması
• İdrar tutma alışkanlığından kaçınılması
• Doktor önerisi olmadan ağrı kesici kullanılmaması
• İleri yaş erkeklerde düzenli prostat muayenesi
• Taş öyküsü olanlarda periyodik ultrason kontrolü
• İdrarda kanama ve yan ağrısında erken başvuru

İdrar yollarındaki tıkanıklığın devam ettiği her saat, böbrek dokusundaki hücresel zorlanmayı artırarak iyileşme kapasitesini zorlaştırabilir. Bu nedenle özellikle tek taraflı şiddetli böğür ağrısı, idrarda kan görülmesi, idrar miktarında belirgin azalma, açıklanamayan bulantı veya ilerleyici işeme güçlüğü gibi yakınmalar ortaya çıktığında vakit kaybetmeden ürolojik değerlendirmeden geçilmesi büyük önem taşır. Radyasyon içermeyen ultrasonografi ve gerektiğinde düşük doz ilaçsız tomografi ile tıkanıklığın yeri hızla saptanarak uygulanan stentleme, nefrostomi, lazerle taş kırma ve prostat cerrahileri, böbreklerin süzme kapasitesini korumaya ve diyaliz ihtiyacını önlemeye yardımcı olan temel ürolojik yaklaşımlardır.

Sıkça sorulan sorular