Vezikoüreteral Reflü (VUR): Nedenleri, Belirtileri ve Tedavi Yöntemleri

Vezikoüreteral reflü (VUR), mesanede biriken idrarın fizyolojik akış yönünün tersine dönerek üreter kanalları üzerinden böbreklere doğru geriye kaçmasıdır. Çocukluk çağında sık karşılaşılan bu ürolojik durum böbrek sağlığını korumak adına erken dönemde dikkatli bir değerlendirme gerektirir.

Hastalığın temel nedenleri arasında idrar kanalı ile mesane birleşimindeki kapakçık yapısının doğuştan yetersiz kalması veya mesane içi basıncı artıran işeme bozuklukları yer alır. Ailesel yatkınlık da bu tablonun gelişiminde rol oynar.

En yaygın belirtileri düşmeyen ateşin eşlik ettiği idrar yolu enfeksiyonları, çiş yaparken yanma, sıkışma hissi, idrar kaçırma, karın ağrısı ve bebeklerde huzursuzluktur.

Uygulanan tedavi yöntemleri ise kaçışın şiddetine bağlı olarak koruyucu ilaç takibini, tuvalet alışkanlıklarının düzenlenmesini, günübirlik endoskopik uygulamaları veya ürolojik cerrahi onarımları içerir.

Vezikoüreteral Reflü (VUR) Nedir ve Sağlıklı İdrar Yollarında Geri Kaçış Nasıl Önlenir?

İdrar yollarının nasıl çalıştığını anlamak, geri kaçış sorununun neden geliştiğini kavramayı oldukça kolaylaştırır. Böbrekler gün boyu kanı temizleyerek idrar üretir ve bu idrar, üreter adı verilen iki ince borucuktan geçerek mesaneye ulaşır. Mesane ise esnek kaslardan oluşmuş bir depolama organıdır. Normal şartlar altında idrarın mesaneden yukarıya, yani tekrar böbreklere dönmesini engelleyen doğal bir kapakçık sistemi mevcuttur. Bu yapıya tıbbi olarak flep-valf mekanizması adı verilir.

Üreter kanalları mesane duvarına dik bir açıyla doğrudan girmez. Bunun yerine mesane kasları ile iç mukoza zarı arasında eğimli bir açıyla ilerleyerek mukoza altında küçük bir tünel oluşturur. Mesane idrarla doldukça veya çocuk çişini yaparken mesane kasıldıkça içerideki basınç doğal olarak yükselir. Oluşan bu basınç, mukoza altındaki ince tüneli alttaki sağlam kas tabakasına doğru bastırarak sıkıştırır. Böylece kanalın ağzı pasif olarak kapanır ve idrar sadece dışarıya doğru akarken geriye kaçış engellenmiş olur.

Bu koruyucu bariyerin görevini sağlıklı bir şekilde sürdürebilmesi için mukoza altındaki tünel uzunluğunun, idrar kanalının çapına oranla yeterli bir seviyede olması beklenir. Eğer bu tünel doğuştan kısa kalmışsa veya alttaki kas desteği yeterince güçlü gelişmemişse, mesane dolduğunda kanal yeterince sıkışamaz. Kapakçık mekanizmasının işlevini yitirmesiyle birlikte idrar, artan basıncın etkisiyle üreterlere ve böbrek içerisindeki toplayıcı odacıklara doğru geri kaçmaya başlar.

Sağlıklı bir üriner sistemde idrarın geriye kaçmasını önleyen temel anatomik unsurlar şunlardır:

• Mesane duvarına eğimli açıyla giren üreter yapısı
• Yeterli uzunluğa sahip mukoza altı tünel
• Kanalın arkasını destekleyen sağlam mesane kası
• İdrar dolumuyla devreye giren doğal kapakçık sistemi
• Mesane tabanında normal konumlanmış üreter ağızları

Birincil Vezikoüreteral Reflü (VUR) Hangi Nedenlerle Ortaya Çıkar?

Hastalığın oluşum mekanizmaları incelendiğinde, tablonun birincil (primer) ve ikincil (sekonder) olmak üzere iki ayrı grupta değerlendirildiği görülür. Birincil vezikoüreteral reflü, çocuklarda en sık rastlanan formdur. Bu gruptaki hastalarda mesanenin sinirsel çalışmasında bir bozukluk veya idrarın çıkış yolunda herhangi bir tıkanıklık bulunmaz. Sorun doğrudan doğruya idrar kanalının mesaneyle birleştiği bölgenin anne karnındaki gelişim sürecinde yetersiz kalmasından kaynaklanır.

Birincil reflüsü olan çocuklarda, üreterin mesane duvarı içinde kat ettiği mukoza altı tünel normalden daha kısadır. Ayrıca idrar kanalının mesane içine açıldığı delik, olması gereken yerden daha dışarıda ve yan tarafta konumlanmıştır. Normal popülasyondaki sağlıklı çocuklarda bu durumun görülme sıklığı yüzde bir civarında seyrederken, anne karnında yapılan ultrasonlarda böbrek genişlemesi fark edilen bebeklerde bu oran yüzde on beş seviyelerine kadar çıkabilmektedir. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocukların ise neredeyse yarısına yakınında bu yapısal durumla karşılaşılmaktadır.

Birincil reflü gelişiminde genetik faktörlerin oldukça belirgin bir rolü vardır. Ailede bu rahatsızlığa sahip bir bireyin bulunması, diğer çocuklarda da görülme ihtimalini artırır. Reflü tanısı alan bir çocuğun kardeşlerinde aynı durumun saptanma olasılığı yüzde otuz civarındadır ve tek yumurta ikizlerinde bu oran çok daha yüksek seviyelere ulaşır. Sevindirici olan nokta ise, çocuk boyca uzayıp büyüdükçe mesane tabanının da genişlemesi ve kısa olan tünelin zamanla uzayarak özellikle hafif dereceli vakalarda kendiliğinden iyileşmeye olanak tanımasıdır.

Birincil vezikoüreteral reflü oluşumunda rol oynayan başlıca faktörler aşağıdaki gibidir:

• Doğuştan kısa gelişmiş mukoza altı üreter tüneli
• Mesane tabanında yan tarafa kaymış üreter ağzı
• Trigon bölgesindeki kas mimarisinin gelişimsel zayıflığı
• Kardeşlerde ve birinci derece akrabalarda görülen genetik yatkınlık
• Anne karnındaki embriyolojik gelişim farklılıkları

İkincil Vezikoüreteral Reflü (VUR) Gelişimini Tetikleyen Faktörler Nelerdir?

İkincil vezikoüreteral reflüde ise durum biraz daha farklıdır. Başlangıçta kapakçık mekanizması normal veya normale yakın olsa bile, mesane içerisindeki dolum ya da işeme basınçları o kadar yükselir ki mevcut bariyer bu aşırı basınca direnemez. Mesane çıkışında yer alan anatomik tıkanıklıklar bu durumun önemli nedenleri arasındadır. Özellikle erkek bebeklerde görülen ve idrar yolunda doğumsal bir zar oluşumuyla seyreden posterior üretral valv tablosu, idrarın rahatça dışarı atılmasını zorlaştırarak mesane basıncını artırır ve her iki böbreğe doğru geri kaçışa yol açabilir.

Bunun yanı sıra spina bifida veya myelomeningosel gibi omurilik kapanma sorunlarıyla doğan çocuklarda nörojenik mesane adı verilen sinirsel kaynaklı işeme bozuklukları gelişebilir. Bu çocuklarda mesane kası ile idrarı tutan sfinkter kası birbiriyle uyumlu çalışamaz. Mesane kasıldığında çıkış kası gevşeyemediği için içerideki basınç tehlikeli boyutlara ulaşır. Ancak günlük üroloji pratiğinde çok daha sık karşılaşılan ikincil neden, tamamen sağlıklı görünen çocuklarda ortaya çıkan işeme ve dışkılama alışkanlığı bozukluklarıdır.

Disfonksiyonel eliminasyon sendromu olarak da adlandırılan bu durumda çocuklar oyun oynarken veya televizyon izlerken çişlerini son ana kadar tutma eğilimindedir. İşeme sırasında pelvik taban kaslarını gevşetemeyen ve kronik kabızlık çeken çocuklarda mesane dinamiği bozulur. Yapılan gözlemler, birincil reflüsü olan çocukların yaklaşık yüzde kırk üçünde bu tür işeme ve bağırsak sorunlarının tabloya eşlik ettiğini göstermektedir. Ayrıca çift idrar kanalı anomalileri veya mesane duvarındaki Hutch divertikülü adı verilen cepleşmeler de kanal desteğini zayıflatarak ikincil reflüye zemin hazırlar.

İkincil vezikoüreteral reflüye neden olabilen başlıca durumlar şunlardır:

• Posterior üretral valv gibi doğumsal idrar yolu darlıkları
• Omurilik sorunlarına bağlı gelişen nörojenik mesane
• İşeme esnasında mesane ve sfinkter kası uyumsuzluğu
• Çocuklarda sık rastlanan idrar tutma ve erteleme alışkanlığı
• Uzun süreli ve tedavi edilmemiş şiddetli kabızlık
• Çift toplayıcı sistem ve üreter duplikasyonu anomalileri
• İdrar kanalı girişinde oluşan paraüreteral mesane divertikülü

Vezikoüreteral Reflü (VUR) Evreleri ve Dereceleri Nasıldır?

Hastalığın ciddiyetini anlamak, böbreklerin ne kadar risk altında olduğunu belirlemek ve uygun tedavi planını çizmek için uluslararası düzeyde kabul gören beş basamaklı bir derecelendirme sistemi kullanılır. Bu sınıflandırma, ilaçlı işeme filmi sırasında kontrast maddenin üreter ve böbrek içindeki yayılımına, ayrıca kanallarda yarattığı genişleme miktarına göre yapılır. Evre yükseldikçe hastalığın kendiliğinden geçme ihtimali azalırken, böbreğin etkilenme olasılığı artış gösterir.

Birinci evrede geri kaçan idrar sadece üreter kanalının bir kısmına kadar çıkar, böbreğin içindeki toplayıcı havuzcuklara ulaşmaz. Bu grupta böbrek hasarı riski oldukça düşüktür ve çocuk büyüdükçe kendiliğinden düzelme ihtimali oldukça yüksektir. İkinci evrede ise idrar yukarıya, böbrek pelvisine ve kaliks adı verilen küçük odacıklara kadar ulaşır; fakat kanallarda herhangi bir genişleme veya şekil bozukluğu yaratmaz. İkinci evre reflülerde de uygun takip ile yüzde doksanlara varan oranda kendiliğinden iyileşme gözlenebilmektedir.

Üçüncü evrede üreterde ve böbrek havuzcuğunda hafif veya orta derecede bir genişleme başlar, böbrek odacıklarının keskin uçlarında hafif küntleşmeler görülür. Bu evrede kendiliğinden düzelme şansı orta düzeydedir ve yakın takip gerekir. Dördüncü evrede genişleme çok daha belirgin hale gelir, idrar kanalı basıncın etkisiyle kıvrımlanmaya başlar. Beşinci evre ise en ağır tablodur; üreter ileri derecede genişlemiş ve kıvrılmış, böbrek odacıkları balonlaşmış ve idrar doğrudan böbrek dokusunun içine sızmaya başlamıştır. Dördüncü ve beşinci evrelerde kendiliğinden düzelme ihtimali düşük olduğundan genellikle cerrahi yaklaşımlar ön plana çıkar.

Radyolojik görüntüleme bulgularına göre belirlenen vezikoüreteral reflü evreleri şunlardır:

• Sadece üreter kanalına kaçışın izlendiği birinci derece
• Böbreğe ulaşan ancak genişleme yapmayan ikinci derece
• Hafif ve orta düzeyde kanal genişlemesi içeren üçüncü derece
• Belirgin genişleme ve kanal kıvrımlanması gösteren dördüncü derece
• İleri düzey balonlaşma ve doku içi kaçış barındıran beşinci derece

Bebeklerde ve Çocuklarda Vezikoüreteral Reflü (VUR) Belirtileri Nelerdir?

Vezikoüreteral reflü, idrar temiz ve mikropsuz olduğu sürece tek başına ağrı veya sızı yapan bir hastalık değildir. Çoğu zaman sinsi ilerler ve varlığını ancak idrar yollarına bir bakteri bulaşıp enfeksiyon geliştiğinde veya böbrekte ileri derecede genişleme olduğunda belli eder. Ortaya çıkan şikayetler çocuğun yaşına, derdini anlatabilme kapasitesine ve reflünün şiddetine göre önemli farklılıklar gösterir.

Yenidoğan döneminde ve henüz konuşamayan süt çocuklarında belirtiler idrar yollarıyla doğrudan ilişkili görünmeyebilir. Bebeklerde en önemli uyarıcı bulgu, gribal bir enfeksiyon veya kulak iltihabı gibi görünür bir neden yokken ortaya çıkan ve düşürülemeyen yüksek ateştir. Bunun yanında bebeğin sürekli huzursuz olması, emmeyi reddetmesi, sık kusması, ishal benzeri sindirim sistemi tepkileri vermesi ve aylara göre beklenen kiloyu alamaması aileleri ve çocuk doktorlarını idrar yolu enfeksiyonu yönünden şüphelendirmelidir.

Tuvalet eğitimini tamamlamış daha büyük çocuklarda ise belirtiler daha kolay fark edilir. İdrar yaparken yanma, sık sık tuvalete gitme isteği, aniden sıkışma hissi ve tuvalete yetişemeden iç çamaşırını ıslatma sık görülür. Daha önce kuru kalmayı başaran bir çocuğun geceleri tekrar yatağını ıslatmaya başlaması da önemli bir ipucudur. Enfeksiyonun böbreklere ulaşmasıyla birlikte üşüme, titreme, yüksek ateş, idrar renginde bulanıklık, ağır bir idrar kokusu ve karın ya da bel boşluğunda ağrı tabloya eklenir.

Bebeklik ve çocukluk döneminde vezikoüreteral reflü şüphesi uyandıran başlıca belirtiler şunlardır:

• Nedeni bulunamayan tekrarlayan yüksek ateş atakları
• İdrar yaparken yanma ve sızlama şikayeti
• Sık idrara çıkma ve ani sıkışma hissi
• Gece yatak ıslatma veya gündüz idrar kaçırma
• Bulanık görünümde ve kötü kokulu idrar
• Bel boşluğunda veya karın yan kısımlarında ağrı
• Süt çocuklarında beslenme reddi ve sürekli huzursuzluk
• Bebeklerde kilo alımının duraklaması ve gelişme geriliği

Vezikoüreteral Reflü (VUR) Böbrek Dokusunda Nasıl Bir Hasara Yol Açar?

Bu hastalığın üroloji alanında bu denli ciddiyetle takip edilmesinin temel nedeni, tekrarlayan böbrek iltihaplarının böbreğin etli dokusunda bıraktığı kalıcı izlerdir. Tıpta reflü nefropatisi olarak adlandırılan bu süreç mesanedeki mikroplu idrarın geri kaçış yoluyla doğrudan böbreklere taşınmasıyla başlar. Özellikle yüksek dereceli reflülerde, enfekte idrar böbrek içerisindeki küçük odacıklardan geçerek parankim adı verilen süzücü dokunun derinliklerine kadar ilerler.

Böbrek dokusuna ulaşan bakteriler, vücudun savunma sistemi tarafından fark edildiğinde o bölgede yoğun bir iltihabi reaksiyon başlar. Vücudun mikropları temizlemek için salgıladığı maddeler ve bakterilerin toksinleri, böbreğin ince kılcal damarlarında kanlanma bozukluğuna ve doku oksijensizliğine yol açar. İltihap süreci yatışıp iyileşme başladığında, zarar gören sağlıklı böbrek hücrelerinin yerini işlevsiz bir bağ dokusu alır. Ciltteki derin bir yaranın iyileşirken iz bırakmasına benzeyen bu duruma renal skar yani böbrek nedbesi denir.

Geçirilen her yeni ateşli böbrek enfeksiyonu, böbrekte yeni skar alanlarının oluşma riskini beraberinde getirir. Zamanla biriken bu yara izleri, ilgili böbreğin kanı süzme kapasitesini düşürür ve büyümesini yavaşlatır. Ayrıca hasarlı böbrek dokusundan salgılanan bazı maddeler kan basıncını etkileyerek çocukluk veya gençlik yıllarında yüksek tansiyon hastalığına zemin hazırlayabilir. Çift taraflı ve ağır seyreden vakalarda bu süreç kontrol altına alınmazsa, ilerleyen yıllarda kronik böbrek yetmezliği riski doğabilir.

Kontrol altına alınmayan vezikoüreteral reflünün böbrek sağlığı üzerinde oluşturabileceği başlıca riskler şunlardır:

• Tekrarlayan akut piyelonefrit yani ateşli böbrek iltihabı
• Böbrek parankim dokusunda kalıcı skar oluşumu
• Böbreğin genel süzme fonksiyonunda azalma
• Etkilenen böbrekte büyüme geriliği ve küçülme
• Böbrek kaynaklı yüksek tansiyon gelişimi
• İleri ve çift taraflı olgularda kronik böbrek yetmezliği

Vezikoüreteral Reflü (VUR) Tanısı İçin Hangi Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?

Ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren veya anne karnında böbrek genişlemesi saptanan bir çocukta, tanı koymak ve üst idrar yollarının durumunu değerlendirmek için aşamalı görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Sürecin ilk basamağında genellikle üriner sistem ultrasonografisi yer alır. Radyasyon içermeyen ve çocuğa herhangi bir acı vermeyen bu yöntemle böbreklerin boyutu, doku kalınlığı, kanallardaki genişleme durumu ve mesane duvarının yapısı incelenir. Ancak düşük dereceli reflülerde ultrason bulguları normal çıkabileceği için tek başına yeterli olmayabilir.

Reflünün varlığını ve kaçıncı evrede olduğunu ortaya koyan en temel inceleme yöntemi miksiyon sistoüretrografisi, yani ilaçlı işeme filmidir. Bu tetkik sırasında idrar yolundan mesaneye ince ve yumuşak bir kateter yerleştirilerek içerisi kontrast madde içeren sıvıyla doldurulur. Hem mesane dolarken hem de çocuk çişini yaparken seri röntgen görüntüleri alınır. Böylece kaçışın dolum aşamasında mı yoksa sadece işeme anında mı gerçekleştiği, böbrek odacıklarının durumu ve erkek çocuklarda üretra yapısı net biçimde görülür.

Böbrek dokusunda enfeksiyonlara bağlı kalıcı bir hasar oluşup oluşmadığını anlamak için ise DMSA adı verilen böbrek sintigrafisine başvurulur. Damar yolundan verilen düşük dozlu özel bir maddenin böbrek hücreleri tarafından tutulması esasına dayanan bu nükleer tıp tetkiki, genellikle ateşli enfeksiyondan en az altı ay sonra çekilir. Bu sayede her iki böbreğin ayrı ayrı çalışma yüzdeleri ve varsa skar alanları belirlenir. Sinirsel mesane bozukluğu veya dirençli işeme sorunları düşünülen çocuklarda ise mesane basınçlarını ölçen ürodinami testleri devreye girer.

Vezikoüreteral reflü tanısında ve takibinde yararlanılan temel inceleme yöntemleri şunlardır:

• Radyasyon içermeyen üriner sistem ultrasonografisi
• Evreleme sağlayan ilaçlı işeme filmi (VCUG)
• Böbrek fonksiyonunu ve skarları gösteren DMSA sintigrafisi
• Enfeksiyon takibi için idrar tahlili ve idrar kültürü
• Mesane dolum ve boşaltım dinamiklerini ölçen ürodinami
• Görüntüleme eşliğinde yapılan video-ürodinami incelemesi

Vezikoüreteral Reflü (VUR) Tedavisinde İlaçlı İzlem ve Üroterapi Nasıl Uygulanır?

Vezikoüreteral reflü tedavisinde temel amaç; ateşli böbrek enfeksiyonlarını önlemek, yeni skar oluşumunun önüne geçmek ve çocuğun sağlıklı böbreklerle büyümesini sağlamaktır. Tedavi planlanırken çocuğun yaşı, cinsiyeti, reflünün derecesi, tek veya çift taraflı olması ve mesane alışkanlıkları bir bütün olarak değerlendirilir. Kendiliğinden düzelme potansiyeli yüksek olan düşük dereceli vakalarda ameliyatsız takip ve koruyucu yaklaşımlar ilk sıradadır.

Tuvalet eğitimini kazanmış, şikayetlerini rahatça ifade edebilen ve birinci veya ikinci derece hafif reflüsü olan çocuklarda aktif izlem yöntemi seçilebilir. Bu yaklaşımda çocuğa sürekli ilaç verilmez; ancak aileler ateşli bir durum geliştiğinde vakit kaybetmeden idrar kültürü yaptırmaları konusunda bilgilendirilir. Buna karşın bir yaşın altındaki bebeklerde, henüz bez kullanan çocuklarda ve üçüncü dereceden itibaren daha yüksek evreli reflüsü olanlarda sürekli antibiyotik profilaksisi uygulanır. Her akşam yatmadan önce normal tedavi dozunun üçte biri veya dörtte biri oranında verilen düşük doz antibiyotiklerle mesanedeki idrarın temiz kalması hedeflenir.

Tedavinin en önemli ayaklarından biri de üroterapi olarak bilinen mesane ve bağırsak eğitimi sürecidir. Kabızlığın uygun diyet ve dışkı yumuşatıcı ilaçlarla çözülmesi, çocuğun iki-üç saatte bir düzenli tuvalete götürülmesi ve işeme sırasında pelvik kaslarını gevşetmeyi öğrenmesi mesane içi basıncı düşürür. Eğer mesane kasında aşırı kasılma tespit edilirse, oksibutinin gibi mesane gevşetici ilaçlarla basınç kontrol altına alınır. Ayrıca erkek bebeklerde sünnet yapılması, sünnet derisi altındaki bakteri birikimini azaltarak enfeksiyon sıklığını düşürmede önemli bir katkı sağlar.

Ameliyatsız konservatif tedavi sürecini oluşturan başlıca uygulamalar aşağıdaki gibidir:

• İdrarı temiz tutmaya yönelik düşük doz koruyucu antibiyotik
• Belirli saat aralıklarıyla uygulanan zamanlı işeme programı
• Pelvik taban kaslarını rahatlatmaya yardımcı tuvalet eğitimi
• Kabızlığın giderilmesi için lifli beslenme ve laksatif desteği
• Aşırı aktif mesane kasılmalarını yatıştıran ilaç tedavisi
• Erkek çocuklarda enfeksiyon riskini düşüren sünnet uygulaması
• Ateşli dönemlerde gecikmeden yapılan idrar kültürü kontrolleri

Vezikoüreteral Reflü (VUR) İçin Hangi Durumlarda Cerrahi Müdahale Düşünülür?

Birçok çocuk koruyucu ilaç tedavisi ve tuvalet alışkanlıklarının düzenlenmesiyle güvenli bir şekilde takip edilip zamanla iyileşse de bazı durumlarda medikal tedavi böbrekleri korumakta yetersiz kalabilir. Böbrek sağlığının riske girdiği veya hastalığın kendiliğinden geçmeyeceğinin anlaşıldığı noktada ürolojik cerrahi yöntemler gündeme gelir. Cerrahi karar, çocuğun klinik seyri ve takip filmlerindeki bulgular ışığında titizlikle verilir.

Ameliyat kararını gerektiren en önemli durum düzenli koruyucu antibiyotik kullanımına rağmen çocuğun ateşli böbrek enfeksiyonu geçirmeye devam etmesidir. İlaç koruması altında gelişen bu enfeksiyonlar, mevcut önlemlerin böbreği savunmaya yetmediğini gösterir. Benzer şekilde takip sürecinde çekilen kontrol DMSA sintigrafilerinde böbrekte yeni skar alanlarının ortaya çıkması veya böbreğin çalışma yüzdesinde gerileme saptanması da cerrahi onarım ihtiyacını doğurur.

Bunların yanı sıra çocuk iki-üç yaşını geçtiği halde gerileme göstermeyen, özellikle çift taraflı dördüncü ve beşinci evre reflülerde kendiliğinden düzelme beklentisi oldukça düşüktür. Uzun yıllar boyunca her gün antibiyotik kullanmakta zorlanan, ilaca karşı yan etki geliştiren veya düzenli kontrollere devam edemeyen ailelerde de kalıcı onarım sağlayan girişimler tercih edilebilir. Ayrıca reflüye eşlik eden büyük bir mesane divertikülü veya tam çift toplayıcı sistem gibi yapısal durumların varlığında da cerrahi düzeltme ön plana çıkar.

Vezikoüreteral reflü yönetiminde cerrahi müdahale kararı alınmasını gerektiren başlıca durumlar şunlardır:

• Koruyucu antibiyotiğe rağmen süren ateşli idrar yolu enfeksiyonları
• Kontrol sintigrafilerinde yeni böbrek skarı gelişiminin görülmesi
• Takip sürecinde böbrek fonksiyon yüzdesinin düşmesi
• Büyümeye rağmen gerilemeyen dördüncü ve beşinci derece reflüler
• Uzun süreli koruyucu ilaç tedavisine uyum sağlanamaması
• Kendiliğinden düzelmeyi engelleyen ek anatomik anomalilerin varlığı

Vezikoüreteral Reflü (VUR) Tedavisinde Endoskopik Enjeksiyon Yöntemleri Nelerdir?

Cerrahi müdahale gerektiğinde, vücutta herhangi bir kesi yapılmadan uygulanan endoskopik subüreterik enjeksiyon yöntemleri hem konforu hem de günübirlik yapılabilmesi nedeniyle sıklıkla tercih edilir. Genel anestezi altında uyutulan çocuğun doğal idrar yolundan, sistoskop adı verilen ince kameralı bir aletle mesane içerisine girilir. Kısa kalmış ve kapanamayan üreter ağzı ekranda görüntülendikten sonra, ince bir iğne yardımıyla kanalın hemen altına dokularla uyumlu özel bir dolgu maddesi enjekte edilir.

Enjekte edilen bu materyal, üreterin arka duvarında küçük bir tepecik oluşturarak kanalı alttan destekler ve ağzını daraltır. Böylece mesane dolduğunda idrar kanalı kolayca kapanabilir hale gelir. Günümüzde bu işlem için en yaygın kullanılan materyal dekstranomer ve hyalüronik asit kopolimeridir. Bu maddenin içindeki taşıyıcı kısım birkaç haftada emilirken, kalan mikropartiküller vücudun kendi bağ dokusu üretimini uyararak orada kalıcı bir destek oluşturur. Dirençli vakalarda ise emilmeyen sentetik yapılı poliakrilat polialkol kopolimeri de alternatif olarak kullanılabilmektedir.

Uygulama sırasında ürologlar tarafından tercih edilen üç temel enjeksiyon tekniği bulunur. Klasik STING yönteminde iğne üreter ağzının hemen altından batırılarak volkan konisi benzeri bir kabartı oluşturulur ve tek seansta yüzde yetmiş altı civarında başarı sağlar. HIT yönteminde ise üreter içerisine sıvı verilerek kanal genişletilir ve enjeksiyon doğrudan kanalın iç kısmına yapılır; bu yaklaşımda başarı oranı yüzde doksan iki seviyelerine çıkar. Double HIT yönteminde ise hem kanalın iç kısmına hem de ağız hizasına iki ayrı enjeksiyon yapılarak başarı şansı yüzde doksan üçlere kadar taşınır. İlk uygulamada tam düzelme olmazsa işlem güvenle tekrarlanabilir.

Endoskopik kapalı reflü tedavisinde kullanılan başlıca teknikler ve materyaller şunlardır:

• Klasik subüreterik transüretral enjeksiyon (STING) yöntemi
• Sıvı basıncıyla kanal içine uygulanan HIT tekniği
• İki ayrı noktaya dolgu yapılan Double HIT yöntemi
• Dekstranomer ve hyalüronik asit kopolimeri dolgu maddesi
• Sentetik yapılı poliakrilat polialkol kopolimeri ajanlar

Vezikoüreteral Reflü (VUR) Ameliyatlarında Açık ve Robotik Yöntemler Nasıl Uygulanır?

Endoskopik enjeksiyonun yeterli olmadığı, ileri derecede kanal genişlemesinin bulunduğu veya yüksek evreli vakalarda üreteroneosistostomi adı verilen üreteral reimplantasyon ameliyatları uygulanır. Yüzde doksan iki ile yüzde doksan dokuz arasında değişen yüksek başarı oranlarına sahip bu ameliyatların temel prensibi; mesane duvarı içindeki kısa tüneli cerrahi olarak uzatmak ve tünel boyunu kanal çapının yaklaşık beş katı uzunluğa getirerek doğal kapakçık mekanizmasını yeniden kurmaktır.

Açık ameliyatlar mesane içinden (intravezikal) veya mesane dışından (ekstravezikal) yapılabilir. Mesane içinden yapılan ve en sık tercih edilen yöntemlerden biri Cohen çapraz trigonal tekniğidir. Bu yöntemde üreter serbestleştirildikten sonra mesane tabanında karşı tarafa doğru yeni bir mukoza altı tünel hazırlanır ve kanal buradan geçirilir. Kanalın bükülme veya daralma riski oldukça düşüktür; ancak üreterin yönü değiştiği için ileriki yaşlarda böbrek taşı gibi nedenlerle kanal içine kamera ile girilmesi gerektiğinde işlem biraz zorlaşabilir. Politano-Leadbetter tekniğinde ise üreter daha yukarıdan yeni bir giriş noktasıyla mesaneye alınır; bu sayede doğal anatomik açı korunur ancak düşük oranda da olsa kanalda bükülme riski barındırır.

Mesane mukozası hiç açılmadan dışarıdan yapılan Lich-Gregoir yönteminde ise mesane kası dıştan kesilerek bir oluk açılır, üreter bu oluğa yatırılır ve kas tabakası kanalın üzerine dikilir. Mesane açılmadığı için ameliyat sonrası idrarda kanama veya mesane spazmı pek görülmez; fakat aynı anda iki tarafa uygulanırsa sinir liflerinin etkilenmesine bağlı geçici idrar yapamama durumu yaşanabilir. Günümüzde uygulanan robot yardımlı laparoskopik reimplantasyon (RALUR) ise açık cerrahinin yüksek başarısını kapalı ameliyat konforuyla birleştirir. Üç boyutlu büyütülmüş görüntü altında çoğunlukla Lich-Gregoir prensibiyle yapılan robotik cerrahi, sinir dokularının korunmasına yardımcı olurken hastanede yatış süresini एक-iki güne indirmekte ve daha az ağrı ile küçük yara izi avantajı sunmaktadır.

İdrar kanalının yeniden mesaneye yerleştirilmesinde başvurulan başlıca cerrahi yaklaşımlar şunlardır:

• Cohen çapraz trigonal mesane içi açık cerrahi
• Politano-Leadbetter anatomik açılı reimplantasyon tekniği
• Lich-Gregoir mesane dışı açık ameliyat yöntemi
• Robot yardımlı laparoskopik üreteral reimplantasyon (RALUR)
• Çok genişlemiş kanallarda uygulanan üreter daraltma işlemi

Karmaşık Vezikoüreteral Reflü (VUR) Olgularında Hangi Yaklaşımlar Tercih Edilir?

Standart birincil reflü vakalarının dışında, ek anatomik bozuklukların veya ağır mesane fonksiyon sorunlarının eşlik ettiği karmaşık olgularda her hastaya özel cerrahi planlamalar yapılır. Örneğin bir böbrekten iki ayrı idrar kanalının çıktığı tam üreter duplikasyonu vakalarında, alt kutuptan gelen kanalda yüksek dereceli reflü varsa kendiliğinden düzelme beklenmez. Bu iki kanal mesaneye girerken ortak bir kılıfı ve kanlanmayı paylaştığı için, ameliyat sırasında birbirinden ayrılmaz ve tek bir yapı halinde ortak bir tünelle mesaneye yeniden yerleştirilir. Eğer geri kaçışa maruz kalan alt böbrek bölümü işlevini yüzde onun altına düşecek kadar yitirmişse, o hasarlı kısmın çıkarıldığı heminefrektomi operasyonu gündeme gelir.

Spina bifida gibi nedenlerle gelişen nörojenik mesane zeminindeki ikincil reflülerde ise temel kural, ameliyattan önce mesane içi yüksek basıncın düşürülmesidir. Temiz aralıklı kateterizasyon yani belirli aralıklarla sonda kullanımı ve yüksek doz mesane gevşetici ilaçlara rağmen basınç düşmüyorsa, tek başına yapılacak reflü ameliyatı yüksek basınç yüzünden başarısız olabilir. Bu tür dirençli durumlarda mesane hacmini genişletmek için mesane büyütme ameliyatları (ogmentasyon sistoplasti) veya üst idrar yollarını korumak adına geçici vezikostomi işlemleri uygulanabilir.

İdrar kanalı girişinde büyük bir Hutch divertikülü bulunan çocuklarda ise kanalın arkasındaki kas desteği eksik olduğundan, ameliyat sırasında önce bu cepleşme çıkarılır, arka kas duvarı onarılır ve eş zamanlı olarak reimplantasyon tamamlanır. Daha önce açık reflü ameliyatı geçirmiş ancak reflüsü tekrarlamış vakalarda ise eski ameliyat bölgesindeki doku yapışıklıkları ikinci bir açık ameliyatı zorlaştırır. Bu hastalarda yeniden kesi yapmak yerine ilk kurtarıcı adım olarak kapalı endoskopik dolgu enjeksiyonu uygulanması, yüzde seksen dörtlere varan oranda başarılı sonuçlar verebilmektedir.

Komplike vezikoüreteral reflü vakalarında uygulanan özelleşmiş tedavi yöntemleri şunlardır:

• Çift üreter kanallarının ortak kılıf içinde birlikte reimplantasyonu
• Fonksiyonunu kaybetmiş böbrek bölümü için heminefrektomi ameliyatı
• Nörojenik mesanede temiz aralıklı kateterizasyon uygulaması
• Dirençli yüksek basınçlarda mesane büyütme operasyonu
• Üst üriner sistemi korumaya yönelik geçici kutanöz vezikostomi
• Hutch divertikülünün çıkarılması ve mesane kas duvarı onarımı
• Tekrarlayan vakalarda kurtarıcı endoskopik subüreterik enjeksiyon

Sıkça sorulan sorular