Vezikoüreteral reflü (VUR) çoğunlukla doğuştan gelen bir durum olup, özellikle çocuklarda sık görülmektedir. Erken teşhis edilmediğinde böbrek enfeksiyonlarına, hipertansiyona ve böbrek yetmezliğine yol açabilir. Bu yazıda, VUR'un nedenleri, belirtileri, teşhis yöntemleri, tedavi seçenekleri ve hastalığın uzun vadeli etkileri detaylı bir şekilde ele alınmaktadır.
İçindekiler
- Vezikoüreteral Reflü (VUR) Nedir?
- Vezikoüreteral Reflü (VUR) Belirtileri Nelerdir?
- Vezikoüreteral Reflü (VUR) Nasıl Teşhis Edilir?
- Vezikoüreteral Reflü (VUR) Derecelendirilmesi
- Konservatif (Cerrahi Olmayan) Tedavi Yöntemleri
- Vezikoüreteral Reflü (VUR) Cerrahi Tedavi Yöntemleri
- Dolgu Maddesi Enjeksiyonu (STING Yöntemi)
- Üreteral Reimplantasyon Ameliyatı
Vezikoüreteral Reflü (VUR) Nedir?
Vezikoüreteral reflü (VUR), idrarın mesaneden üreterler ve böbreklere doğru geri kaçtığı bir ürolojik hastalıktır. Normalde idrar, böbreklerden üreterler yoluyla mesaneye iletilir ve burada birikir. Mesanenin kasılmasıyla idrar dışarı atılır. Ancak VUR hastalarında, mesane ile üreter arasındaki valv yapısının işlevini tam olarak yerine getirememesi nedeniyle idrar böbreklere doğru geri kaçar. Bu durum, böbrek enfeksiyonlarına ve uzun vadede böbrek yetmezliğine neden olabilir.
Vezikoüreteral Reflü (VUR) Hangi Sıklıkta Görülür?
Vezikoüreteral reflü (VUR), genellikle çocukluk döneminde ortaya çıkan ve doğuştan gelen bir hastalıktır. Genel popülasyonda görülme sıklığı yaklaşık %1’dir. Ancak bazı gruplarda bu hastalığa yakalanma riski daha yüksektir. Özellikle tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda VUR görülme oranı %30 ile %50 arasında değişmektedir.
Anne karnında ultrason incelemeleri sırasında böbrek genişlemesi (hidronefroz) tespit edilen bebeklerde, yaklaşık %16 oranında VUR saptanmaktadır. Aile öyküsü de hastalığın ortaya çıkmasında önemli bir faktördür. Kardeşinde VUR tanısı konmuş çocuklarda bu hastalığın gelişme riski %27 civarındayken, anne veya babasında VUR öyküsü bulunan çocuklarda görülme sıklığı %35’e kadar çıkmaktadır.
Bu veriler, VUR'un genetik yatkınlıkla ilişkili olabileceğini ve ailesinde VUR öyküsü olan çocukların daha yakından takip edilmesi gerektiğini göstermektedir. Özellikle risk grubundaki bebekler ve çocuklar, erken tanı ve önleyici tedbirler açısından düzenli kontrollerle izlenmelidir.
Vezikoüreteral Reflü (VUR) Belirtileri Nelerdir?
Vezikoüreteral reflü (VUR) hastalığının belirtileri, hastalığın derecesine ve eşlik eden enfeksiyonların varlığına bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Hafif dereceli VUR vakalarında belirgin bir belirti olmayabilir ve hastalık ancak rutin muayeneler sırasında tespit edilebilir. Ancak, daha ileri seviyelerde veya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarıyla birlikte görülen vakalarda çeşitli belirtiler ortaya çıkabilir.
VUR’un en yaygın belirtilerinden biri, sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarıdır. Bu enfeksiyonlar özellikle ateşli seyredebilir ve böbrekleri etkileyerek piyelonefrit gibi ciddi enfeksiyonlara yol açabilir. Yüksek ateş, halsizlik, titreme gibi sistemik belirtiler enfeksiyonun böbreklere kadar ilerlediğini gösterebilir.
İdrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda kötü kokulu idrar, idrar yaparken yanma ve ağrı gibi semptomlar sık görülmektedir. Özellikle daha büyük çocuklarda, mesanede tam boşalma hissinin olmaması veya idrar yaparken rahatsızlık hissedilmesi önemli bir ipucu olabilir. Küçük çocuklarda ve bebeklerde ise huzursuzluk, beslenme problemleri ve gelişme geriliği gibi belirtiler eşlik edebilir.
Geceleri idrar kaçırma, VUR hastalığının bir başka yaygın belirtisidir. Özellikle daha önce kuru kalabilen bir çocuk aniden gece idrar kaçırmaya başladıysa, bu durum altta yatan bir idrar yolu problemiyle ilişkili olabilir. Ayrıca karın ve bel bölgesinde ağrı, idrarın böbreklere geri kaçması nedeniyle böbreklerde basınç artışına bağlı olarak ortaya çıkabilir.
Daha ileri vakalarda, özellikle ciddi enfeksiyon durumlarında, bulantı ve kusma gibi sindirim sistemi belirtileri de görülebilir. Bu tür şikayetler genellikle böbrek enfeksiyonunun ilerlediğini ve vücudun enfeksiyonla savaşmaya çalıştığını gösterir.
VUR, bazı çocuklarda tamamen belirtisiz seyredebilir ve ancak tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları veya böbrek genişlemesi gibi durumlar nedeniyle yapılan görüntüleme testleri sırasında tesadüfen tespit edilebilir. Bu nedenle, özellikle risk grubundaki çocukların düzenli doktor kontrollerinden geçirilmesi büyük önem taşımaktadır.
Vezikoüreteral Reflü (VUR) Nasıl Teşhis Edilir?
Vezikoüreteral reflü teşhisinde en önemli yöntemlerden biri işeme sistoüretrografisi (VCUG) olarak adlandırılan görüntüleme testidir. Bu test sırasında, çocuğun mesanesine ince bir sonda yerleştirilir ve mesaneye kontrast madde verilerek röntgen çekilir. Böylece, idrarın mesaneden üreterler aracılığıyla böbreklere geri kaçıp kaçmadığı gözlemlenir. İşlem sırasında mesanenin dolma ve boşalma süreci değerlendirilerek reflünün derecesi belirlenir. VCUG testi, VUR teşhisinde altın standart olarak kabul edilse de, mesaneye sonda yerleştirilmesi nedeniyle bazı çocuklar için rahatsız edici olabilir. Ayrıca, işlem sonrası enfeksiyon riski olduğu için testten sonra çocuğun dikkatle izlenmesi gerekir.
Böbrek ultrasonu ise VUR tanısında kullanılan başka bir yöntemdir. Bu işlem, ses dalgaları kullanılarak böbreklerin ve idrar yollarının değerlendirilmesini sağlar. Özellikle böbreklerde genişleme, idrar akışında tıkanıklık veya üreterlerde yapısal bozukluk olup olmadığını tespit etmek için uygulanır. Ultrason, non-invaziv yani girişimsel olmayan bir yöntem olduğu için genellikle ilk basamak görüntüleme tekniği olarak tercih edilir. Ancak, doğrudan VUR teşhisini koymak için yeterli değildir ve daha detaylı incelemeler gerektirebilir.
DMSA sintigrafisi, VUR’un böbreklerde oluşturduğu hasarı belirlemek için yapılan bir görüntüleme yöntemidir. Bu test sırasında, düşük dozda radyoaktif bir madde damar yoluyla enjekte edilir ve böbrek dokularının görüntüleri alınır. DMSA sintigrafisi, özellikle tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları geçiren çocuklarda böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için kullanılır. Böbreklerde skar dokusu veya yapısal hasar olup olmadığını belirlemek açısından oldukça değerlidir.
Bazı durumlarda, mesane fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla ürodinamik incelemeler de yapılır. Ürodinamik testler, mesanenin idrar depolama ve boşaltma fonksiyonlarını inceleyerek VUR’un nedenleri hakkında daha fazla bilgi edinilmesini sağlar. Özellikle idrar yapma alışkanlıklarında anormallikler gösteren veya idrarını tam boşaltamayan çocuklarda bu test önerilebilir.
Vezikoüreteral Reflü (VUR) Derecelendirilmesi
Vezikoüreteral reflü (VUR), hastalığın ciddiyetine bağlı olarak 1’den 5’e kadar derecelendirilir. Bu derecelendirme, idrarın mesaneden üreterler aracılığıyla ne kadar geri kaçtığını ve böbreklere ulaşıp ulaşmadığını belirlemek için kullanılır. Hastalığın ilerleme seviyesi, tedavi planının belirlenmesinde önemli bir faktördür. Hafif dereceli VUR vakaları genellikle zamanla kendiliğinden düzelirken, daha ileri derecelerde böbrek hasarı riski artar ve cerrahi müdahale gerekebilir.
1. ve 2. Derece VUR: Hafif reflü olarak sınıflandırılan bu aşamalarda, idrar mesaneden üreterlere geri kaçsa da böbreklere ulaşmaz. Üreterlerde belirgin bir genişleme görülmez ve böbreklerde yapısal bir değişiklik oluşmaz. Hafif reflü vakalarının büyük bir kısmı, çocuk büyüdükçe kendiliğinden düzelir. Özellikle 1. derece reflüde, mesanenin normal gelişimi ve idrar yolundaki valv mekanizmasının zamanla olgunlaşması sayesinde reflü kaybolabilir. 2. derece reflüde ise idrar üreter boyunca bir miktar geri kaçsa da böbreklere ulaşmadığı için genellikle kalıcı bir hasar oluşturmaz. Bu aşamalarda konservatif tedavi uygulanır ve çocuklar düzenli takip edilir.
3. Derece VUR: Orta dereceli reflü olarak kabul edilen bu aşamada, idrar üreterler boyunca yukarı doğru kaçar ve hafif derecede üreter genişlemesi görülebilir. Üreterlerin yapısal olarak genişlemesi, basınçlı idrar akışının zaman içinde idrar yollarını etkilemeye başladığını gösterir. Bu seviyede, VUR'un kendiliğinden düzelme ihtimali daha düşük olmakla birlikte, bazı çocuklarda zamanla gerileyebilir. Ancak, sık idrar yolu enfeksiyonu geçiren hastalarda böbrek fonksiyonlarını korumak için antibiyotik profilaksisi veya mesane eğitimi gibi tedavi yöntemleri uygulanabilir. Bu aşamada DMSA sintigrafisi gibi testlerle böbrek dokusunda hasar olup olmadığı değerlendirilmelidir.
4. ve 5. Derece VUR: Ciddi reflü olarak sınıflandırılan bu seviyelerde, idrar üreterlerden yukarı doğru kaçar ve böbreklere ulaşır. Bu durum, üreterlerde belirgin genişlemeye ve bükülmelere neden olabilir. 4. derece reflüde üreterlerdeki genişleme daha belirgin hale gelirken, 5. derece reflüde üreterler ve böbrek havuzcuğu (renal pelvis) ileri derecede genişlemiş olabilir. Böbreklerde skar (doku hasarı) oluşumu bu aşamalarda daha sık görülür ve uzun vadede böbrek fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir. Bu hastalarda, reflünün kendiliğinden düzelme ihtimali oldukça düşüktür ve genellikle cerrahi müdahale gereklidir.
Konservatif (Cerrahi Olmayan) Tedavi Yöntemleri
Konservatif yani cerrahi olmayan tedavi yöntemleri, düşük dereceli vezikoüreteral reflü (VUR) hastalarında uygulanarak cerrahiye ihtiyaç duymadan iyileşmeyi desteklemeyi amaçlar. Bu tedavilerin temel hedefi, idrar yolu enfeksiyonlarının önlenmesi ve böbrek fonksiyonlarının korunmasıdır. Özellikle 1. ve 2. derece reflülerde, çocuk büyüdükçe ve mesane fonksiyonları geliştikçe VUR’un kendiliğinden düzelme ihtimali oldukça yüksektir. Bu nedenle, cerrahi müdahale gerektirmeyen vakalarda bazı koruyucu tedavi yöntemleri öncelikli olarak uygulanır.
Bu yöntemlerden biri, uzun süreli düşük doz antibiyotik kullanımına dayanan antibiyotik profilaksisidir. İdrar yolu enfeksiyonları, VUR hastalarında böbrek hasarına yol açabilecek en önemli risk faktörlerinden biridir. Bu nedenle, özellikle sık enfeksiyon geçiren çocuklarda enfeksiyonları önlemek amacıyla düşük doz antibiyotik tedavisi uygulanabilir. Antibiyotik profilaksisi, genellikle günlük olarak ve düşük dozda verilir. Ancak uzun süreli antibiyotik kullanımının dirençli bakterilerin gelişimine yol açabileceği göz önünde bulundurularak, hasta düzenli olarak takip edilmelidir.
Düzenli işeme eğitimi de VUR’un kontrol altına alınmasında önemli bir faktördür. Çocukların mesanelerini düzenli olarak boşaltmaları sağlanmalı ve idrarın mesanede uzun süre beklemesi önlenmelidir. Bu nedenle, çocuğun 2 ila 3 saatte bir tuvalete gitmesi teşvik edilmeli ve idrarını tamamen boşaltması sağlanmalıdır. İşeme sırasında çocuğun rahat bir pozisyonda oturması, ayaklarının yere tam basması veya desteklenmesi mesanenin tam olarak boşalmasını kolaylaştırabilir.
Bunun yanı sıra, yeterli sıvı alımı da böbrek sağlığını korumada önemli bir rol oynar. Bol su içmek, idrarın daha sık ve daha temiz bir şekilde atılmasını sağlayarak idrar yolu enfeksiyonlarının önlenmesine yardımcı olur. Günlük sıvı tüketimi çocuğun yaşına ve kilosuna uygun şekilde ayarlanmalı, su tüketimi gün içine dengeli bir şekilde dağıtılmalıdır.
Kabızlık, mesanenin tam boşalmasını zorlaştırarak VUR’u kötüleştirebilen önemli bir sorundur. Bu nedenle, VUR hastalarında kabızlık mutlaka önlenmeli ve tedavi edilmelidir. Lifli gıdalar içeren sağlıklı bir beslenme düzeni oluşturulmalı, çocuğun yeterli miktarda su içmesi sağlanmalı ve bağırsak hareketleri düzenli olarak takip edilmelidir. Kabızlığın önlenmesi, mesane fonksiyonlarını iyileştirdiği için VUR’un kendiliğinden düzelmesine de katkıda bulunabilir.
Erkek çocuklarda sünnet, idrar yolu enfeksiyonlarını azaltıcı bir etkiye sahip olduğu için VUR tedavisinde önerilen önlemlerden biridir. Sünnet, idrar yolunda bakterilerin üremesini azaltarak enfeksiyon riskini düşürür ve bu da VUR’un ilerlemesini önlemeye yardımcı olabilir. Özellikle sık idrar yolu enfeksiyonu geçiren erkek çocuklarda, sünnetin koruyucu bir önlem olarak uygulanması önerilmektedir.
Vezikoüreteral Reflü (VUR) Cerrahi Tedavi Yöntemleri
Konservatif tedaviye rağmen hastalık ilerleme gösteriyorsa veya böbreklerde skar oluşumu başlamışsa, cerrahi müdahale planlanır. Vezikoüreteral reflüde cerrahi tedavinin temel amacı, idrarın mesaneden böbreklere geri kaçışını önleyerek böbrekleri korumak ve idrar yolu enfeksiyonlarının tekrar etmesini engellemektir.
Cerrahi tedavi seçenekleri, hastanın reflü derecesine, böbrek fonksiyonlarına ve genel sağlık durumuna göre belirlenir. Günümüzde VUR tedavisinde en sık kullanılan cerrahi yöntemler dolgu maddesi enjeksiyonu (STING yöntemi) ve üreteral reimplantasyon ameliyatıdır.
Dolgu Maddesi Enjeksiyonu (STING Yöntemi)
STING yöntemi, minimal invaziv yani daha az girişimsel bir işlem olup, genel anestezi altında uygulanır. Bu yöntemde, sistoskop adı verilen ince bir kamera yardımıyla mesane içine girilir ve üreterin mesaneye açıldığı noktaya özel bir dolgu maddesi enjekte edilir. Enjekte edilen madde, üreterin açıklığını daraltarak idrarın mesaneden böbreklere geri kaçmasını önler.
STING yöntemi, günübirlik bir işlem olup hastalar genellikle aynı gün taburcu edilebilir. İşlemin en büyük avantajlarından biri, açık cerrahiye kıyasla daha az ağrılı olması ve iyileşme sürecinin çok daha kısa olmasıdır. Ayrıca, çocuklarda genel anestezi altında kısa sürede tamamlanabilen bir yöntem olması nedeniyle sık tercih edilmektedir. Başarı oranı tek seferde %70-80 civarında olup, bazı hastalarda ikinci veya üçüncü enjeksiyonlarla başarı oranı %85’e kadar çıkabilmektedir. Ancak, dolgu maddesinin zamanla vücut tarafından emilebilmesi nedeniyle bazı hastalarda reflünün tekrarlama riski vardır. Bu nedenle işlem sonrasında düzenli takip gereklidir.
Üreteral Reimplantasyon Ameliyatı
Üreteral reimplantasyon ameliyatı, idrarın böbreklere geri kaçmasını tamamen önlemeyi amaçlayan ve başarı oranı en yüksek olan cerrahi tedavi yöntemlerinden biridir. Bu ameliyat, üreterlerin mesaneye bağlanma açısını değiştirerek, idrarın sadece tek yönlü akmasını sağlayacak şekilde yeniden konumlandırılması esasına dayanır. Normalde üreterler, mesanenin içine belirli bir açıyla girerek bir tür valv mekanizması oluşturur. Ancak VUR hastalarında bu açı bozulmuş olduğu için reflü meydana gelir. Üreteral reimplantasyon ameliyatında, üreterler mesaneye daha uzun bir tünel içinde bağlanarak bu valv mekanizması yeniden oluşturulur ve idrarın geriye kaçışı engellenir.
Bu ameliyat açık cerrahi veya minimal invaziv yöntemlerle yapılabilir. Açık cerrahi yöntemle yapılan ameliyatlarda mesaneye bir kesi açılarak üreterler yeniden konumlandırılır. Daha modern ve daha az invaziv bir yaklaşım olan laparoskopik veya robotik cerrahi yöntemlerinde, daha küçük kesilerle ameliyat gerçekleştirilir, böylece hastanın iyileşme süresi kısalır ve ameliyat sonrası ağrı daha az olur.
Üreteral reimplantasyon ameliyatının başarı oranı oldukça yüksektir ve %98’e kadar çıkmaktadır. Ameliyat sonrası dönemde hastaların büyük çoğunluğunda reflü tamamen düzelir ve idrar yolu enfeksiyonu riski kaybolur. Ancak, iyileşme sürecinde mesane fonksiyonlarının normale dönmesi için çocukların düzenli takip edilmesi gerekir.
