Operation bei vesikoureteralem Reflux

Die Operation bei vesikoureteralem Reflux ist eine chirurgische Behandlungsmethode, die angewendet wird, um den Rückfluss von Urin aus der Blase in die Harnleiter und Nieren zu verhindern. Dieser Eingriff wird geplant, um Nierenschäden zu vermeiden und wiederkehrende Harnwegsinfektionen zu reduzieren.

Zu den chirurgischen Methoden beim vesikoureteralen Reflux gehören offene Chirurgie, laparoskopische Techniken und endoskopische Injektionsverfahren. Jede Methode wird je nach Grad des Refluxes und Alter des Patienten ausgewählt. Die chirurgische Planung erfolgt anhand bildgebender Befunde und klinischer Bewertung.

Die Operation des vesikoureteralen Refluxes bei Kindern ist wichtig, um die Nierenfunktionen während des Wachstums und der Entwicklung zu schützen. Eine frühzeitig durchgeführte geeignete chirurgische Intervention reduziert das Risiko dauerhafter Nierenschäden und verhindert langfristige Komplikationen.

Der Heilungsprozess nach einer Operation des vesikoureteralen Refluxes variiert je nach Allgemeinzustand des Patienten und der angewendeten Technik. Im Verlauf der Nachsorge wird der Erfolg durch Urinuntersuchungen und bildgebende Verfahren bewertet, und die Infektionskontrolle sowie die Nierenfunktionen werden regelmäßig überwacht.

Was ist vesikoureteraler Reflux (VUR) und wie entsteht er?

Wir können das Ausscheidungssystem im menschlichen Körper mit einem perfekt funktionierenden Rohrsystem in unserem Zuhause vergleichen. Unsere Nieren sind die Hauptfilter, die das Blut reinigen, die langen dünnen Strukturen, die wir Harnleiter nennen, sind die Rohre, die die gefilterte Flüssigkeit transportieren, und die Blase ist ein flexibler Speicher, in dem sich diese Flüssigkeit sammelt. In der normalen Anatomie treten die Harnleiter nicht gerade in die Blase ein. Sie verlaufen mit einer bestimmten Neigung unter der Schleimhaut der Blaseninnenwand und bilden einen längeren Tunnel. Wenn sich die Blase mit Urin füllt und ausdehnt, steigt der Druck im Inneren, und dieser Druck presst den feinen Tunnel unter der Schleimhaut zusammen und verschließt ihn. Dank dieses perfekten Designs entsteht ein natürliches Einwegventil, und der Rückfluss von Urin nach oben wird physikalisch unmöglich.

In einigen Fällen funktioniert dieses System jedoch nicht richtig und der Rückfluss von Urin beginnt. Die zugrunde liegenden Ursachen lassen sich im Allgemeinen in strukturelle oder später entstandene Probleme unterteilen.

Die zugrunde liegenden Hauptmechanismen sind:

• Anatomische Insuffizienz
• Hoher Blasendruck
• Obstruktionen
• Neurogene Blasenfunktionsstörungen

Die anatomische Insuffizienz ist in der Regel angeboren. Während der Entwicklung im Mutterleib bleibt der submukosale Tunnel, an dem der Harnleiter mit der Blase verbunden ist, viel kürzer als er sein sollte. Wenn der Tunnel kurz ist, reicht der beim Füllen der Blase entstehende Druck nicht aus, um den Kanal zu schließen, und das System bleibt offen. In später auftretenden Fällen ist das Ventil zunächst völlig normal. Wenn jedoch aufgrund eines Abflusshindernisses der Blase oder aufgrund einer übermäßigen Kontraktion der Blase aus neurologischen Gründen der Druck in der Blase so stark ansteigt, kann der gesunde Ventilmechanismus diesem Druck nicht standhalten und wird geschädigt.

Wie häufig tritt vesikoureteraler Reflux bei Kindern auf?

Im Allgemeinen liegt die Häufigkeit dieses Zustands bei gesunden Kindern in der Bevölkerung zwischen ein und zwei Prozent. Auf den ersten Blick kann diese Rate wie eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit erscheinen. Wenn jedoch eine fieberhafte Harnwegsinfektion zum klinischen Bild hinzukommt, verändert sich die Situation vollständig. Bei fast der Hälfte der Kinder, die mindestens einmal in ihrem Leben eine fieberhafte Harnwegsinfektion hatten, zeigt sich, dass die zugrunde liegende Hauptursache dieser Urinrückfluss ist.

Auch die Verteilung nach Geschlecht und Alter zeigt ein bemerkenswertes Muster. Erweiterungen der Nieren, die in der Neugeborenenperiode und insbesondere bei Ultraschalluntersuchungen im Mutterleib festgestellt werden, treten in der Regel bei männlichen Säuglingen auf. Nachdem das Kind jedoch das erste Lebensjahr vollendet hat, beginnt sich das Bild zu verändern, und die Häufigkeit bei Mädchen nimmt im Vergleich zu Jungen deutlich zu. Besonders bei Säuglingen im ersten Lebensjahr, die ungeklärte fieberhafte Infektionen erleben, ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass dieses Problem des Urinrückflusses vorliegt.

Sollten Personen mit einer Familiengeschichte von vesikoureteralem Reflux untersucht werden?

Eines der wichtigsten Merkmale dieser Erkrankung ist ihre starke genetische Veranlagung. Die genetischen Codes, die unsere Körperstruktur bestimmen, legen auch fest, wie sich unsere Organe entwickeln. Der Eintrittswinkel der Harnwege in die Blase und die anatomische Struktur in diesem Bereich weisen weitgehend erbliche Eigenschaften auf. Daher ist das Risiko bei Kindern, in deren Familie diese Diagnose gestellt wurde, im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung deutlich erhöht.

Die gefährdeten Familienmitglieder sind:

• Geschwister
• Eineiige Zwillinge
• Zweieiige Zwillinge
• Mutter
• Vater

Insbesondere bei Geschwistern eines diagnostizierten Kindes liegt die Wahrscheinlichkeit, dass dieser Zustand auftritt, bei etwa einem Drittel. Wenn es sich um eineiige Zwillinge handelt, steigt dieses Risiko auf bis zu achtzig Prozent. Ebenso werden bei einem großen Teil der Neugeborenen, deren Mutter oder Vater in der Kindheit diese Krankheit hatte, ähnliche anatomische Unterschiede beobachtet. Aufgrund dieser starken familiären Verbindung ist es von großer Bedeutung, dass Kinder auch ohne Beschwerden frühzeitig mittels Ultraschall untersucht werden, wenn eine Krankheitsgeschichte in der Familie vorliegt. Eine frühe Erkennung ermöglicht es, vorbeugende Maßnahmen zu ergreifen, bevor die Nieren Schaden nehmen.

Welche Schäden verursacht vesikoureteraler Reflux in den Nieren?

Die eigentliche Gefahr dieses Urinrückflusses liegt nicht nur darin, dass sich der Urin in die Nieren zurückbewegt, sondern vielmehr in den Schäden, die diese Rückwärtsbewegung in den Nieren verursacht. Bei einem gesunden Menschen werden Bakterien im unteren Teil der Harnwege, also in der Blase, durch den einseitigen Fluss mit dem Urin ausgeschieden. Es tritt lediglich eine einfache Blaseninfektion auf, die die Nieren nicht gefährdet.

Wenn der Urin jedoch zurückfließt, wird der bakterienhaltige Urin aus der Blase direkt in die inneren Sammelstrukturen der Nieren transportiert. Das Nierengewebe ist äußerst empfindlich gegenüber Infektionen. Wenn Bakterien die Niere erreichen, beginnt eine schwere Entzündung, die sich durch hohes Fieber bemerkbar macht. Während der Körper diese Infektion bekämpft, entsteht im Nierengewebe gewissermaßen ein Schlachtfeld. Nach der Heilung der Entzündung bleibt kein gesundes Gewebe zurück, sondern verhärtete Narben, die ihre Elastizität verloren haben und ihre Filterfunktion nicht erfüllen können. Diese Narben, die in der Medizin als „renale Narben“ bezeichnet werden, sind dauerhaft. Mit jedem neuen Infektionsschub wird die Niere weiter geschädigt, schrumpft und verliert im Laufe der Jahre ihre Funktion, was den Boden für Bluthochdruck und Nierenversagen bereitet.

Warum ist die Einstufung des vesikoureteralen Refluxes wichtig?

Das wichtigste Kriterium bei der Entscheidung über den Behandlungsverlauf ist der Schweregrad des Urinrückflusses. Der Verlauf der Erkrankung, die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Besserung und das Ausmaß der Gefährdung der Nieren hängen vollständig von dieser Einstufung ab. Bei der Einstufung wird berücksichtigt, wie hoch der Urin aufsteigt und wie stark die innere Struktur der Niere physisch beeinträchtigt wird.

Die Grade des Refluxes sind:

• Grad I
• Grad II
• Grad III
• Grad IV
• Grad V

Bei Grad I fließt der Urin nur leicht in die unteren Abschnitte des Harnleiters zurück und erreicht die Niere nicht. Bei Grad II steigt der Urin bis in die Sammelstrukturen der Niere auf, verursacht jedoch keine Erweiterung oder Druckzeichen. Bei Grad III beginnen leichte bis mäßige Erweiterungen der Nierenbecken, und die anatomische Struktur wird allmählich belastet. Bei Grad IV werden die Kanäle stark gewunden, und die Niere schwillt deutlich an. Grad V ist das schwerste Stadium; die Kanäle sind stark erweitert und gewunden, und die empfindliche innere Struktur der Niere, die für die Filterfunktion verantwortlich ist, ist durch den hohen Druck vollständig abgeflacht und zerstört. Während niedriggradige Refluxe sich mit zunehmendem Wachstum des Kindes häufig spontan verbessern, ist diese Wahrscheinlichkeit bei Grad IV und V deutlich geringer.

Welche Methoden werden zur Diagnose des vesikoureteralen Refluxes eingesetzt?

Die Diagnosephase ist der Teil des Prozesses, der am sorgfältigsten geplant werden muss. Ziel ist es nicht nur, den Rückfluss des Urins nachzuweisen, sondern auch die Struktur der Blase, die aktuelle Funktionskapazität der Nieren und das Vorliegen bereits entstandener Schäden ganzheitlich zu beurteilen. Familien sind oft besorgt über die Tests, die bei ihren Kindern durchgeführt werden, doch mit der heutigen Technologie werden diese Untersuchungen sehr sicher durchgeführt.

Die grundlegenden diagnostischen Werkzeuge sind:

• Ultrasonographie
• Miktionszystourethrographie
• Statische Nierenszintigraphie
• Radionuklid-Zystographie

Die Ultraschalluntersuchung ist der erste Schritt und arbeitet ohne Strahlung ausschließlich mit Schallwellen. Sie zeigt die Größe der Nieren, die Dicke des Gewebes und das Vorhandensein einer Erweiterung. Den Rückfluss von Urin kann sie jedoch nicht allein darstellen. Die Miktionszystourethrographie, im Volksmund als Kontrastmittel-Miktionsfilm bekannt, ist der Goldstandard für die sichere Diagnose. Über die Harnröhre wird mit einem sehr dünnen, weichen Katheter eine spezielle Flüssigkeit in die Blase eingeführt, und während das Kind uriniert, werden Aufnahmen gemacht. Auf diese Weise kann der Grad des Refluxes klar dargestellt werden. Die statische Nierenszintigraphie bewertet die Funktion der Nieren. Mit einer sehr niedrigen Dosis eines intravenös verabreichten Stoffes wird sehr empfindlich gemessen, ob bereits Narben im Nierengewebe vorhanden sind und mit welcher Kapazität beide Nieren arbeiten.

Ist eine medikamentöse Nachverfolgung bei der Behandlung des vesikoureteralen Refluxes möglich?

Der grundlegende Ansatz in der Behandlungsplanung besteht darin, zunächst nicht-chirurgische Methoden zu prüfen. Der Körper von Kindern befindet sich in einem kontinuierlichen Wachstums- und Entwicklungsprozess. Wenn die Blase an Volumen zunimmt und sich die Dicke der Blasenwand verändert, verlängert sich auch der kurze Tunnel, der seine Funktion nicht erfüllen kann. Das bedeutet, dass der Körper bis zu einem bestimmten Alter die Fähigkeit besitzt, diesen anatomischen Fehler selbst zu korrigieren. Dieser Reifungsprozess kann im Durchschnitt bis zum fünften Lebensjahr des Kindes andauern.

Während dieser Beobachtungszeit besteht die wichtigste Aufgabe darin, die Nieren vor neuen Infektionen und möglichen Schäden zu schützen. Zu diesem Zweck werden häufig prophylaktische Antibiotikatherapien eingesetzt. Ziel dieser Behandlung ist es nicht, eine bestehende Infektion zu heilen, sondern die Harnwege kontinuierlich steril zu halten und das Ansiedeln von Bakterien zu verhindern. Das Medikament wird in der Regel einmal täglich in niedriger Dosis vor dem Schlafengehen verabreicht. Denn während des Schlafs bleibt der Urin lange in der Blase, was die idealen Bedingungen für das Wachstum von Bakterien schafft. Bei niedriggradigem Reflux und bei älteren Kindern ohne schwere frühere Niereninfektionen kann manchmal auch eine engmaschige klinische Beobachtung ohne Medikamente bevorzugt werden.

Beeinflussen Blasen- und Darmprobleme die Behandlung des vesikoureteralen Refluxes?

Es gibt ein sehr kritisches Thema, das den Erfolg des Behandlungsprozesses tiefgreifend beeinflusst, aber oft übersehen wird: die Toilettengewohnheiten des Kindes. In der menschlichen Anatomie sind die Blase und der letzte Abschnitt des Dickdarms zwei benachbarte Organe, die Rücken an Rücken liegen. Die physische und nervale Interaktion zwischen diesen beiden Organen beeinflusst den Heilungsprozess direkt.

Zu beachtende begleitende Probleme sind:

• Verstopfung
• Gewohnheit des Zurückhaltens von Urin
• Unterbrochenes Wasserlassen
• Dranginkontinenz

Wenn beim Kind ein anhaltendes Problem mit Verstopfung besteht, übt die verhärtete Stuhlmasse im letzten Abschnitt des Dickdarms einen ständigen Druck auf die davor liegende Blase aus. Dieser Druck verhindert, dass sich die Blase frei ausdehnen kann. Darüber hinaus steigt bei Kindern, die beim Spielen den Urin bis zum letzten Moment zurückhalten oder beim Wasserlassen ihre Muskeln nicht vollständig entspannen, der Druck in der Blase weit über den Normalwert an. Dieser erhöhte Druck belastet den ohnehin schwachen Ventilmechanismus ständig. Wenn diese Probleme mit den Toilettengewohnheiten nicht gelöst werden, führen allein Medikamente oder Operationen häufig nicht zum Erfolg. Im Behandlungsprozess müssen unbedingt richtige Ernährung, ausreichende Flüssigkeitsaufnahme, regelmäßiges Toilettentraining und gegebenenfalls spezielle Übungen zur richtigen Nutzung der Beckenbodenmuskulatur integriert werden.

Welche minimalinvasiven Operationsmethoden gibt es für vesikoureteralen Reflux?

Wenn sich die Anatomie des Kindes im Laufe des Wachstums nicht von selbst korrigiert oder wenn trotz prophylaktischer Medikamente weiterhin fieberhafte Infektionen auftreten, die die Nieren gefährden, wird die Behandlungsstrategie geändert. In diesem Fall kommen in der Regel zunächst endoskopische, also minimalinvasive Methoden ohne Schnitt am Körper in Betracht. Diese Methoden sind aufgrund der einfachen Anwendung und der schnellen Rückkehr in den Alltag sehr komfortabel.

Während des Eingriffs wird über die Harnröhre mit sehr dünnen Instrumenten, die mit Licht und Kamera ausgestattet sind, in die Blase eingegangen. Die problematische und kurze Tunnelöffnung, an der der Harnleiter in die Blase eintritt, wird identifiziert. Mithilfe einer speziellen Nadel werden direkt unter oder um diese Öffnung biokompatible Füllmaterialien injiziert. Durch diese Injektion wird in diesem Bereich ein kleines Stützgewebe geschaffen, die Tunnelöffnung verengt und eine künstliche Ventilstruktur aufgebaut, die den Rückfluss des Urins verhindert.

Einige der verwendeten Füllmaterialien sind:

• Dextranomer-Hyaluronsäure
• Polyacrylat-Polyalkohol-Copolymer
• Polydimethylsiloxan

Diese Materialien sind sichere Biomaterialien, die vom Körper nicht abgestoßen werden. Einige integrieren sich mit der Zeit in das Gewebe, während andere ein dauerhafteres Volumen bieten. Der größte Vorteil dieses Verfahrens ist, dass es in kurzer Zeit abgeschlossen werden kann, ohne dass das Kind im Krankenhaus bleiben muss. Der Erfolg dieser Methode ist jedoch umgekehrt proportional zum Schweregrad der Erkrankung. Bei sehr hochgradigem Reflux kann die anatomische Störung so ausgeprägt sein, dass das Füllmaterial allein keinen ausreichenden Widerstand bietet und der Eingriff wiederholt werden muss.

In welchen Fällen wird eine offene Operation bei vesikoureteralem Reflux durchgeführt?

In sehr fortgeschrittenen strukturellen Störungen, bei denen minimalinvasive Methoden unzureichend sind, oder wenn zuvor durchgeführte endoskopische Eingriffe erfolglos waren, stellen offene chirurgische Eingriffe die sicherste und dauerhafteste Lösung dar. Diese Operationen, die medizinisch als ureterale Reimplantation bezeichnet werden, bieten mit Erfolgsraten von über fünfundneunzig Prozent die zuverlässigste und endgültige Behandlungsmethode für diese Erkrankung. Das Grundprinzip der Operation besteht darin, den angeboren zu kurzen und funktionsgestörten Tunnel zu eliminieren und innerhalb der Blasenwand ein völlig neues, ausreichend langes und starkes, einseitig funktionierendes Tunnelsystem zu schaffen.

Häufig angewandte offene chirurgische Techniken sind:

• Cohen-Technik
• Politano-Leadbetter-Methode
• Lich-Gregoir-Verfahren

Zu den am häufigsten bevorzugten Methoden gehören Techniken, bei denen der Harnleiter entlang des Blasenbodens verlegt wird, sodass er einen längeren Weg zurücklegt. Dadurch schließt der steigende Druck beim Füllen der Blase diesen neuen und langen Tunnel perfekt. Auch wenn der Begriff „offene Chirurgie“ bei Familien Besorgnis auslösen kann, wird sie bei Kindern mit sehr kleinen Schnitten und äußerst ästhetisch durchgeführt. Obwohl der Heilungsprozess einige Tage Krankenhausaufenthalt erfordert, ist sie aufgrund der lebenslangen dauerhaften Lösung von großem Wert.

Ist die robotische Chirurgie eine Option bei vesikoureteralem Reflux?

Mit dem Fortschritt der Medizintechnologie hat die Suche nach der Erreichung der hohen Erfolgsraten der offenen Chirurgie mit weniger Schmerzen und deutlich kleineren Schnitten die robotische und laparoskopische Chirurgie in den Vordergrund gerückt. Die hervorragenden Ergebnisse, die mit traditionellen offenen Operationen erzielt werden, können heute auch mit hochentwickelten robotischen Systemen erfolgreich erreicht werden.

Die Bauch- oder Beckenhöhlen von Kindern sind im Vergleich zu Erwachsenen viel enger. In diesem begrenzten Raum erfordert das Setzen äußerst präziser Nähte und das Führen von Geweben ein hohes Maß an Geschicklichkeit. Robotische Systeme bieten dem Chirurgen eine dreidimensionale, hochauflösende und vergrößerte Sicht. Dank robotischer Instrumente, die das natürliche Zittern der menschlichen Hand vollständig eliminieren und sich in Winkeln bewegen können, die das menschliche Handgelenk nicht erreichen kann, kann der neue Harnleitertunnel in der Blase mit millimetergenauer Präzision konstruiert werden. Durch diesen minimalinvasiven Ansatz durchlaufen Kinder die postoperative Phase wesentlich schmerzfreier, werden früher aus dem Krankenhaus entlassen und behalten nur kaum sichtbare Narben von wenigen Millimetern an ihrem Bauch.

In welchen Fällen ist eine Operation bei Patienten mit vesikoureteralem Reflux unbedingt erforderlich?

Während im Verlauf der medikamentösen Nachsorge alles stabil erscheinen kann oder der Zustand lediglich beobachtet wird, gibt es kritische Wendepunkte, an denen sich das Bild plötzlich ändert und eine Operation von einer Option zu einer Notwendigkeit wird. Obwohl das Abwarten und die medikamentöse Behandlung zunächst bevorzugt werden, müssen aggressivere Maßnahmen ergriffen werden, sobald erkannt wird, dass das Nierengewebe gefährdet ist. Bei der Entscheidungsfindung werden das Alter des Patienten, der allgemeine Zustand der Nieren und die Therapietreue der Familie sorgfältig bewertet.

Die Situationen, die eine Operation erforderlich machen, sind:

• Resistente Infektionen
• Neue Nierenschäden
• Nebenwirkungen von Medikamenten
• Anatomische Anomalien
• Hochgradiger Reflux

Wenn ein Kind trotz regelmäßiger Einnahme von prophylaktischen Antibiotika weiterhin Nierenentzündungen entwickelt, ist dies ein klarer Hinweis darauf, dass die getroffenen Maßnahmen unzureichend sind und weiteres Abwarten die Nieren schädigen wird. Ebenso bedeutet das Auftreten neuer Narben im Nierengewebe bei regelmäßigen Szintigraphieuntersuchungen, dass die Zerstörung fortschreitet und eine sofortige Reparatur erforderlich ist. Darüber hinaus machen Zustände wie das Vorhandensein von zwei Harnleitern aus einer Niere oder angeborene Ausstülpungen der Blase eine spontane Korrektur der Anatomie unmöglich, weshalb bei diesen Patienten eine direkte chirurgische Planung der richtige Weg ist. Bei Mädchen, die sich der Pubertät nähern und bei denen der Reflux weiterhin besteht, wird in der Regel ebenfalls eine chirurgische Korrektur durchgeführt, da dies sowohl für sie selbst als auch für ihre zukünftigen Schwangerschaften ein erhebliches Risiko darstellt.