Perkutane Nephrolithotomie (PNL) Operation

Die perkutane Nephrolithotomie (PNL) ist ein minimalinvasives chirurgisches Verfahren, das die Zertrümmerung und Entfernung großer und komplexer Steine in der Niere über einen kleinen Zugang durch die Haut ermöglicht. Sie wird unter Vollnarkose durchgeführt und bietet insbesondere bei Steinen über 2 cm eine hohe Erfolgsrate.

Der Ablauf der perkutanen Nephrolithotomie beginnt mit der Anlage eines dünnen Kanals von der Rückenregion des Patienten zur Niere, über den die Steine mithilfe eines Nephroskops erreicht werden. Mit Ultraschall- oder Lasergeräten werden die Steine zertrümmert und mit speziellen Instrumenten nach außen entfernt, wodurch der Bedarf an offener Chirurgie verringert wird.

Die Kriterien, bei wem eine PNL-Operation angewendet wird, umfassen große Nierensteine, hart strukturierte Steine und Fälle, die auf andere Behandlungen nicht ansprechen. Sie wird auch bei Patienten mit anatomischen Fehlbildungen oder wiederkehrender Steinbildung bevorzugt, und die geeignete Patientenauswahl erhöht die Erfolgsrate deutlich.

Der Heilungsprozess nach einer perkutanen Nephrolithotomie ist in der Regel kurz, und die Patienten werden innerhalb weniger Tage entlassen. Leichte Schmerzen, Blut im Urin und die vorübergehende Verwendung eines Drainageschlauchs können auftreten. Die Nachsorge ist im Hinblick auf Infektions- und Blutungsrisiken wichtig, und regelmäßige Kontrollen werden empfohlen.

Was ist die Harnstein-Erkrankung des Harnsystems und warum sollte sie vor einer PNL ernst genommen werden?

Nieren- und Harnwegssteine sind ein sehr schmerzhaftes und weit verbreitetes Gesundheitsproblem, das die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt. Die Nieren, das Hauptfiltersystem des menschlichen Körpers, reinigen das Blut und scheiden Abfallstoffe über den Urin aus. Manchmal steigt jedoch die Konzentration von Mineralien wie Kalzium, Oxalat und Harnsäure im Urin an oder die Stoffe, die dafür sorgen, dass diese Mineralien gelöst bleiben, reichen nicht aus. In diesem Fall setzen sich die Mineralien mit der Zeit ab, kristallisieren und verbinden sich zu harten Steinstrukturen. Dieser Prozess, der in Form kleiner Sandkörner beginnt, kann mit der Zeit zu Steinen anwachsen, die die Hohlräume der Niere ausfüllen.

Diese Steine verursachen nicht nur starke, krampfartige Schmerzen, sondern bedrohen auch still die Gesundheit der Niere. Unbehandelte Nierensteine behindern den Abfluss des Urins aus der Niere nach unten in die Harnblase und führen zu einem Druckanstieg in der Niere. Dass sich der Urin im Inneren staut, führt zu einer Schwellung der Niere und zum Zusammendrücken ihres Gewebes. Darüber hinaus schafft dieser stehende Urin einen perfekten Nährboden für Bakterien und bereitet den Weg für wiederkehrende, hartnäckige und manchmal durch Übertritt ins Blut lebensbedrohliche schwere Niereninfektionen. Je länger der Prozess andauert, desto mehr entstehen dauerhafte Schäden am Nierengewebe, und schließlich kann die Niere ihre Filterfunktion vollständig verlieren und versagen. Deshalb ist es von lebenswichtiger Bedeutung, bei der Diagnose von Nierensteinen ohne Zeitverlust mit einer zuverlässigen Methode einzugreifen, die die Niere schützt und die Steine dauerhaft entfernt.

In welchen Fällen ist die Perkutane Nephrolithotomie (PNL) eine bevorzugte Methode?

Bei der Behandlung von Nierensteinen gibt es nicht die eine richtige Methode. Bei der Therapieentscheidung sind die Größe des Steins, seine Lage in der Niere, seine Härte und die anatomische Struktur des Patienten die wichtigsten Faktoren. Obwohl es heute verschiedene Methoden wie die Zertrümmerung des Steins von außen mit Schallwellen oder die Laserzertrümmerung durch den Harnleiter gibt, tritt die Perkutane Nephrolithotomie in einigen besonderen Fällen als die ideale und definitive Option in den Vordergrund. Insbesondere bei großen und harten Steinen, in Szenarien, in denen andere Methoden unzureichend bleiben oder den Patienten zwingen, sich mehrfach operieren zu lassen, bietet die PNL hohe Erfolgsraten.

Die wichtigsten Situationen, in denen diese Operation bevorzugt wird, sind:

• Große Nierensteine
• Im unteren Bereich der Niere lokalisierte Steine
• Harte Steine, die sich mit Schallwellen nicht zertrümmern lassen
• Steine, die über den Harnleiter nicht erreichbar sind
• Komplex strukturierte Hirschgeweihsteine
• Nierensteine bei angeboren unterschiedlich geformten Nieren
• Patienten mit Verengung im Harnleiter
• Patienten mit zahlreichen Steinen

Warum ist die PNL bei Hirschgeweihsteinen (Staghorn-Steinen) die erste Wahl?

Riesige verzweigte Steine, die die Hohlräume der Niere ganz oder zu einem sehr großen Teil wie eine Form ausfüllen und Korallenriffen ähneln, werden Hirschgeweihsteine genannt. Diese Steine wachsen in der Regel sehr schnell im Zusammenhang mit Harnwegsinfektionen und sind für die Niere äußerst gefährlich. Mit der Zeit verdünnen sie still das Nierengewebe und zehren die Niere von innen auf.

Es ist nahezu unmöglich, eine so große Steinlast durch Stoßwellen von außen zu zertrümmern oder sie durch den dünnen Harnleiter mit einem Laser zu Pulver zu verarbeiten. Selbst wenn diese Methoden versucht werden, kann die vollständige Entfernung des Steins Monate dauern, der Patient kann gezwungen sein, mehrfach eine Anästhesie zu erhalten, und es können lebensbedrohliche Infektionen entstehen, weil zertrümmerte Steinfragmente den Harnleiter verstopfen. Die PNL-Methode hingegen ermöglicht durch einen kleinen vom Rücken aus angelegten Tunnel einen direkten weiten Zugang zur Niere. Dieser direkte Zugang macht es möglich, diese riesigen Steine in einer einzigen Sitzung in hohem Maße vollständig zu zertrümmern und durch Absaugung zu entfernen.

Wie verläuft die präoperative Beurteilung und Vorbereitung vor einer PNL-Operation?

Der wichtigste Schritt für eine erfolgreiche, sichere und problemlose Operation ist die detaillierte und sorgfältige Beurteilung des Patienten vor dem Eingriff. Vor der Operationsentscheidung werden bildgebende Verfahren eingesetzt, um die genaue Lage, Größe, Beziehung zu den umliegenden Organen und den Härtegrad des Steins dreidimensional zu erkennen. Diese radiologische Kartierung bildet die Grundlage der chirurgischen Strategie; auf dieser Basis wird entschieden, von wo aus der Tunnel eröffnet wird und welche Instrumente verwendet werden.

Darüber hinaus werden der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten, seine Blutwerte und das Infektionsrisiko eingehend untersucht. Da die Niere ein sehr stark durchblutetes Organ ist, ist es von entscheidender Bedeutung, das Blutungsrisiko während der Operation auf ein Minimum zu reduzieren. Aus diesem Grund müssen Patienten, die blutverdünnende oder gerinnungshemmende Medikamente einnehmen, diese Medikamente eine gewisse Zeit vor der Operation absetzen oder unter ärztlicher Kontrolle auf kürzer wirksame Alternativtherapien umgestellt werden. Außerdem wird sichergestellt, dass vor der Operation der Urin vollständig sauber ist, da das Vorliegen einer aktiven Infektion in den Harnwegen während des Eingriffs dazu führen könnte, dass Keime ins Blut gelangen.

Die grundlegenden Tests, die vor der Operation durchgeführt werden müssen, sind:

• Computertomographie
• Ultrasonographie
• Vollständiges Blutbild
• Blutungstests
• Gerinnungstests
• Vollständige Urinuntersuchung
• Urinkultur
• Nierenfunktionstests
• Leberfunktionstests
• Elektrokardiographie

Welche Positionen werden dem Patienten während einer PNL-Operation gegeben?

Wie der Patient während der Operation auf dem Operationstisch liegt, ist ein sehr wichtiges Detail, das den Erfolg und die Sicherheit des Eingriffs direkt beeinflusst. Diese Position ermöglicht sowohl den leichten Zugang zur Niere als auch die bequeme Kontrolle des Atmungs- und Kreislaufsystems des Patienten durch den Anästhesisten. Traditionell ist seit Jahren die am häufigsten angewandte Methode die Position, in der der Patient in Bauchlage gelagert wird. Der Patient wird zunächst in Rückenlage narkotisiert und anschließend vom OP-Team vorsichtig gedreht und in die Bauchlage gebracht. Diese Haltung bietet für den Zugang zur Niere vom Rücken aus ein sehr großes Arbeitsfeld und ermöglicht einen leichteren Zugang zu gefäßarmen Bereichen der Niere.

Den Patienten unter Vollnarkose in die Bauchlage zu drehen, ist jedoch ein zeitaufwendiger, aufmerksames Vorgehen erfordernder Vorgang, der auf den Körper einige physische Belastungen ausüben kann. Besonders bei Patienten mit starkem Übergewicht, schweren Herzerkrankungen oder geringer Atemkapazität kann das Liegen in Bauchlage wegen der Belastung des Brustkorbs riskant sein. Um diese Schwierigkeiten zu überwinden und den Komfort des Patienten zu erhöhen, wurden in der modernen Chirurgie neue Lagerungspositionen entwickelt.

Welche Vorteile bietet die PNL-Methode in Rückenlage (supin)?

Mit den sich entwickelnden chirurgischen Techniken und technologischen Fortschritten werden heute PNL-Operationen, die in einer Position durchgeführt werden, in der der Patient vollständig auf dem Rücken liegt und die Beine mit einer speziellen Stütze leicht seitlich geöffnet sind, zunehmend bevorzugt. Dieser moderne Ansatz bietet insbesondere im Hinblick auf die Sicherheit und den Komfort des Patienten im Vergleich zu traditionellen Methoden sehr wichtige Vorteile. Es ist nicht erforderlich, den Patienten nach der Narkose erneut umzudrehen, was sowohl Zeit spart als auch die Risiken verringert.

Die grundlegenden Vorteile dieser Methode sind:

• Höhere Anästhesiesicherheit
• Kürzere Operationsdauer
• Weniger Druck auf die Atemwege
• Stabilität des Herz-Kreislauf-Systems
• Geringeres Risiko von Verletzungen an Hals und Wirbelsäule
• Möglichkeit eines gleichzeitigen Eingriffs über den Harnweg
• Geringeres Risiko einer Darmverletzung
• Ergonomischeres Arbeiten des Chirurgen im Sitzen

Wie wird während der PNL ein sicherer Zugang zur Niere gewährleistet?

Die kritischste und meisterschaftlichste Phase der geschlossenen Nierensteinoperation besteht darin, einen feinen Tunnel zu schaffen, der von der Haut am Rücken punktgenau bis zum Stein in der Niere reicht. Dass dieser Tunnel in einem sehr korrekten Winkel und ohne Beschädigung von Blutgefäßen eröffnet wird, ist Voraussetzung sowohl für die leichte Reinigung des Steins als auch zur Vermeidung möglicher Blutungen. Da es nicht möglich ist, diesen Eingriff blind von außen durchzuführen, werden während der Operation hochtechnologische Bildgebungsgeräte eingesetzt, die das Innere der Niere live zeigen.

Die am häufigsten verwendete Methode sind Niedrigdosis-Röntgengeräte, die als Fluoroskopie bezeichnet werden. Dank einer speziellen Kontrastsubstanz, die in die Harnwege gegeben wird, erscheinen die inneren Hohlräume der Niere auf dem Bildschirm klar wie Äste eines Baumes. Anhand dieser Karte wird mit einer feinen Nadel der Stein erreicht. Unter Führung eines durch die Nadel geführten Drahtes wird dieser Weg langsam, millimetergenau erweitert, und es wird eine Hülle platziert, durch die chirurgische Kameras geführt werden können. Eine andere Methode ist die strahlungsfreie ultraschallgeführte Navigation. Mithilfe von Schallwellen werden die Lage der Niere und der umliegenden Organe live sichtbar. Besonders bei Schwangeren, Kindern und Patienten, die keine Strahlung erhalten möchten, ist der Einsatz von Ultraschall eine äußerst sichere und moderne Option.

Was bedeutet die Miniaturisierung bei den chirurgischen PNL-Instrumenten?

Mit der Entwicklung medizinischer Technologien werden die Dimensionen der Eingriffe am menschlichen Körper von Tag zu Tag kleiner. Früher waren bei geschlossenen Nierensteinoperationen der vom Rücken aus eröffnete Tunnel und die in die Niere eingeführten Hüllen vergleichsweise dicker. Heute hat jedoch eine Entwicklung stattgefunden, die als Miniaturisierung bezeichnet wird. Ziel ist es, den Durchmesser der in die Niere eingeführten Röhren und der durch sie verlaufenden optischen Kameras so weit wie möglich zu verringern, um das Trauma des Nierengewebes, das Blutungsrisiko und die postoperativen Schmerzen auf ein Minimum zu reduzieren.

Je kleiner der Durchmesser der Instrumente wird, desto geringer wird auch die Notwendigkeit, dem Patienten nach der Operation einen Drainageschlauch in den Rücken zu legen. Bei dieser Technik, die als tubeless PNL bezeichnet wird, erleben die Patienten die postoperative Phase deutlich angenehmer.

Die je nach Gerätegröße angewandten Methoden sind:

• Standard-PNL
• Mini-PNL
• Ultra-Mini-PNL
• Mikro-PNL

Mit welchen Technologien werden die Steine in der Niere bei der PNL zertrümmert?

Nachdem durch einen hauchdünnen Tunnel mit hochauflösenden Kameras in die Niere eingedrungen wurde und der Stein beleuchtet und klar sichtbar gemacht wurde, muss dieser Stein zertrümmert werden, um ihn nach außen zu entfernen. Zur Zertrümmerung des Steins wurden von der Vergangenheit bis heute unterschiedliche Energiequellen entwickelt, und je nach Struktur des Steins werden diese Technologien während der Operation sorgfältig ausgewählt. Manche harten Steine benötigen mechanische Schläge, während andere mit Laser verdampft werden.

Pneumatische Lithotripter arbeiten mit mechanischen Schlägen wie ein kleiner Bohrer oder eine Luftpistole und können sehr harte Steine leicht zertrümmern. Ultraschall-Lithotripter zerlegen den Stein mit der Kraft von Schallwellen und saugen gleichzeitig den entstehenden Sand und Staub mithilfe eines integrierten Vakuumsystems ab, was insbesondere für die schnelle Entfernung großer Steine sehr nützlich ist. Die fortschrittlichste Steinzertrümmerungstechnologie der heutigen Zeit sind Holmium-Lasersysteme. Der intensive Laserstrahl, der über eine flexible und sehr dünne Glasfaser geleitet wird, schmilzt den Stein unabhängig von seiner Art und verwandelt ihn regelrecht in Sand und Staub. Die Lasertechnologie bietet insbesondere bei Eingriffen mit sehr kleinen Kameradurchmessern eine hervorragende Zertrümmerungskraft, ohne das umliegende Gewebe zu schädigen.

Welche möglichen Risiken und Komplikationen hat eine PNL-Operation?

Jeder chirurgische Eingriff, ganz gleich wie modern und geschlossen er auch sein mag, birgt naturgemäß einige eigene Risiken. Da die geschlossene Nierensteinoperation an einem stark durchbluteten und lebenswichtigen Organ wie der Niere durchgeführt wird, besteht auch bei ihr das Potenzial für verschiedene Komplikationen. Wird sie jedoch in erfahrenen Händen, mit moderner technologischer Ausstattung und bei richtiger Patientenauswahl durchgeführt, sind diese Risiken äußerst beherrschbar und können überstanden werden, ohne dem Patienten zu schaden. Selbst wenn unerwartete Situationen auftreten, verfügt die moderne Medizin über alternative Behandlungen, um diese Probleme zu lösen.

Mögliche mit dieser Operation verbundene Risiken sind:

• Blut im Urin
• Fieber nach der Operation
• Schüttelfrost und Frieren
• Harnwegsinfektion
• Verletzung benachbarter Organe
• Der Stein kann nicht vollständig erreicht werden
• Steinfragmente bleiben im Inneren zurück
• Harnleckage

Welche Faktoren beeinflussen den Erfolg einer PNL-Operation?

Das endgültige Ziel bei geschlossenen Nierensteinoperationen besteht darin, die Niere des Patienten vollständig von Steinen zu befreien, ohne auch nur einen Rest zurückzulassen. Es gibt jedoch viele Variablen, die diese vollständige Erfolgsrate beeinflussen. Das Gesamtvolumen des Steins, wie weit er sich auf verschiedene Hohlräume innerhalb der Niere ausgebreitet hat, wie hart seine chemische Struktur ist und die angeborene anatomische Form der Niere gehören zu den wichtigsten dieser Faktoren. Auch eine frühere offene Nierenoperation des Patienten kann, da sie zu Verwachsungen rund um die Niere führen kann, den Zugang zur Niere technisch erschweren. Dennoch können dank der heute verfügbaren biegsamen flexiblen Instrumente und Lasertechnologien selbst als unerreichbar geltende Steine erreicht und die Operation mit hoher Erfolgs- und Sicherheitsrate abgeschlossen werden.

Wie verläuft der Krankenhausaufenthalt und der Heilungsprozess nach einer PNL-Operation?

Nach Abschluss der Operation wird der Patient aufgeweckt und nach einer kurzen Beobachtung im Aufwachraum in sein Zimmer gebracht. In der Regel variiert die Krankenhausaufenthaltsdauer von Patienten, die diese Operation durchlaufen haben, je nach Gesundheitszustand zwischen einem und zwei Tagen. Dieser Prozess verläuft mit sehr ruhigen und unterstützenden Behandlungen, damit der Körper die Anästhesie abbaut und sich die Niere an die neue Situation anpasst. Die Schmerzen des Patienten werden mit speziellen Medikamenten kontrolliert, und es wird eine Flüssigkeitszufuhr gewährleistet.

Unmittelbar nach der Operation kann sich zur Beschleunigung der Heilung ein Katheter im Harnleiter und ein dünner Schlauch an der Eintrittsstelle am Rücken befinden. Diese Schläuche sorgen dafür, dass sich im Inneren ansammelnde Flüssigkeiten und mögliche kleine Blutungen leicht abgeleitet werden und entlasten so die Niere. Der Harnkatheter wird in der Regel am Morgen des Tages nach der Operation schmerzfrei entfernt. Sobald die Farbe der aus dem Schlauch am Rücken kommenden Flüssigkeit vollständig klar geworden ist, wird auch dieser Schlauch entfernt und die winzige Eintrittsstelle am Rücken mit einem einfachen Verband verschlossen und der Heilung überlassen. Der Patient, der die postoperative Phase gut überstanden hat, wird mit ausführlichen Empfehlungen nach Hause entlassen.

Worauf sollte während des Heilungsprozesses zu Hause nach einer PNL geachtet werden?

Wenn die Patienten nach der Entlassung nach Hause zurückkehren, können sie in der Regel innerhalb von sieben bis zehn Tagen problemlos an ihren Schreibtischarbeitsplatz oder in ihr soziales Leben mit normalem Tempo zurückkehren. Die kleine Wunde am Rücken schließt und heilt innerhalb weniger Tage vollständig. Die innere Heilung der Niere nimmt jedoch etwas mehr Zeit in Anspruch. Deshalb muss in den zwei Wochen nach der Entlassung unbedingt darauf verzichtet werden, schwere Gegenstände zu heben, Sportarten auszuüben, die den Körper übermäßig belasten, und intensive körperliche Aktivitäten durchzuführen. Viel Ruhe und dem Körper Zeit zu geben, ist die goldene Regel der Heilung.

Außerdem ist es in dieser Phase völlig normal und kein Grund zur Sorge, gelegentlich eine leichte Rosafärbung im Urin zu sehen. Es gibt jedoch auch einige Symptome, die während des Heilungsprozesses zu Hause sorgfältig beobachtet werden müssen und ein sofortiges Eingreifen erfordern:

Situationen, in denen ein Krankenhaus aufgesucht werden muss, sind:

• Hohes Fieber
• Schüttelfrostanfälle
• Starke Flankenschmerzen
• Abgang von viel frischem Blut im Urin
• Sichtbare große Blutgerinnsel im Urin
• Plötzliches Ausbleiben des Urinabgangs
• Starke Übelkeit
• Nicht stillbares Erbrechen

Wie kann ein Wiederauftreten (Rezidiv) von Nierensteinen nach einer PNL verhindert werden?

Dass mit einer erfolgreichen Operation alle Steine in der Niere vollständig entfernt werden, bedeutet leider nicht, dass der Patient in den folgenden Jahren nie wieder Steine bilden wird. Die Nierensteinerkrankung ist in Wirklichkeit ein chronisches und stark zu Wiederholungen neigendes metabolisches Problem, das mit dem chemischen Gleichgewicht des Körpers zusammenhängt. Die Operation ist ein mechanischer Eingriff, der die Niere rettet und die Steine entfernt; sie kann jedoch die eigentliche Ursache der Erkrankung nicht allein lösen. Deshalb sollte man die Operation nicht als Ziellinie, sondern als neuen Ausgangspunkt für ein steinfreies und gesundes Leben betrachten. Damit Patienten nicht erneut dieselben Schmerzen erleben, ihre Nierenfunktionen erhalten bleiben und in Zukunft keine weitere chirurgische Intervention erforderlich wird, ist es zwingend erforderlich, in der Zeit nach der Operation eine detaillierte metabolische Untersuchung durchzuführen. Der entfernte Stein wird ins Labor geschickt, um seine Art zu bestimmen, das Blut des Patienten und der über vierundzwanzig Stunden gesammelte Urin werden untersucht, um die Ursache der Steinbildung festzustellen, und entsprechend wird eine individuelle Schutzstrategie erstellt.

Wie sollte die Ernährung beschaffen sein, um die Steinbildung nach einer PNL zu verhindern?

Der stärkste Weg, die Bildung von Nierensteinen dauerhaft zu verhindern, sind bewusste und dauerhafte Veränderungen der täglichen Ernährung und Lebensgewohnheiten. Auch wenn medikamentöse Behandlungen in einigen Fällen notwendig sind, ist die Erfolgschance gering, solange die Ernährung nicht auf eine solide Grundlage gestellt wird. Die aufgenommene Flüssigkeitsmenge, der Salzkonsum und der Inhalt der Nahrungsmittel beeinflussen die Filterbelastung der Niere direkt. In diesem Zusammenhang gibt es in der Gesellschaft auch viele als richtig bekannte Irrtümer. Wenn zum Beispiel jemand, der Kalziumsteine ausgeschieden hat, Milch- und Käseprodukte vollständig aus seinem Leben verbannt, kann dies nicht nur zu Knochenschwund führen, sondern durch Störung des Gleichgewichts im Darm sogar den Weg für eine verstärkte Steinbildung bereiten. Wichtig ist nicht das Verbieten, sondern das Ausgleichen.

Die grundlegenden Ernährungs- und Lebensregeln, die im Alltag angewendet werden müssen, sind:

• Viel Wasser trinken
• Kontrolle auf hellen Urin
• Einschränkung des Salzkonsums
• Verzicht auf verarbeitete Lebensmittel
• Ausgewogener Konsum tierischer Proteine
• Ausgewogene Kalziumaufnahme
• Viel Gemüse konsumieren
• Viel Obst konsumieren
• Verzicht auf zuckerhaltige kohlensäurehaltige Getränke
• Regelmäßige körperliche Aktivität