Robotische radikale Prostatektomie

Die robotische radikale Prostatektomie ist ein Verfahren zur vollständigen Entfernung der krebsbefallenen Prostatadrüse aus dem Körper mithilfe hochentwickelter robotischer Arme bei der Behandlung von Prostatakrebs. Diese Methode, der aktuellste Stand der modernen Chirurgie, ist eine geschlossene Operation, die über kleine Schnitte durchgeführt wird. Dank des Da-Vinci-Chirurgiesystems bietet dieses Verfahren, das die Gewebepräzision selbst in engen Bereichen auf das höchste Niveau bringt, hohe Erfolgsraten bei der Krebsbekämpfung. Diese in der urologisch-onkologischen Praxis als Goldstandard anerkannte Anwendung hat offene Operationen ersetzt und einen präziseren sowie technologieorientierten Behandlungsprozess eingeleitet. Es handelt sich um einen revolutionären Eingriff, der dem Chirurgen bei der Befreiung von Krebszellen eine einzigartige Kontrollmöglichkeit bietet.

Warum wird die robotische radikale Prostatektomie bei der Behandlung von Prostatakrebs bevorzugt?

Bei der Behandlung der Erkrankung gilt der chirurgische Eingriff als Goldstandard, weil das Ziel die vollständige physische Entfernung des krebsbefallenen Gewebes aus dem Körper ist. Prostatakrebs bleibt insbesondere dann, wenn er in einem frühen Stadium erkannt wird, nur innerhalb der Prostatadrüse begrenzt und breitet sich nicht nach außen aus. Genau in dieser Phase hebt der Einsatz robotischer Systeme den chirurgischen Erfolg auf eine völlig andere Ebene. Die Instrumente an den Enden der Roboterarme können sich in viel größeren Winkeln drehen, als es das menschliche Handgelenk vermag, und selbst die engsten Bereiche mühelos erreichen. Während bei klassischen offenen Operationen große Schnitte erforderlich sind, wird bei dieser Methode nur durch wenige kleine Öffnungen in den Bauchraum eingegangen. Die kleinen Schnitte verringern die Schmerzen des Patienten nach der Operation erheblich, verkürzen die Krankenhausaufenthaltsdauer und beschleunigen die Rückkehr in den Alltag in erstaunlichem Maß. Gleichzeitig ist der Blutverlust während der Operation deutlich geringer, sodass die Notwendigkeit einer Bluttransfusion von außen nahezu vollständig entfällt.

Warum ist ein Prostatakrebs-Screening vor einer robotischen radikalen Prostatektomie notwendig?

Prostatakrebs ist in der Regel eine sehr langsam fortschreitende und anfangs keinerlei deutliche Beschwerden verursachende heimtückische Erkrankung. Deshalb kann das Warten auf Symptome wie Beschwerden beim Wasserlassen oder Blutungen bedeuten, das Fortschreiten der Krankheit zuzulassen. Da die Früherkennung lebensrettend ist, ist die regelmäßige Untersuchung von Männern in bestimmten Altersgruppen von großer Bedeutung. Es wird empfohlen, dass alle Männer ab fünfzig Jahren mit gutem Allgemeinzustand mit routinemäßigen Kontrollen beginnen. Die genetische Veranlagung ist an diesem Punkt jedoch sehr entscheidend. Personen, in deren Familie – insbesondere bei Verwandten ersten oder zweiten Grades – eine Vorgeschichte von Prostata-, Brust- oder Eierstockkrebs besteht, müssen ab dem vierzigsten oder fünfundvierzigsten Lebensjahr regelmäßig überwacht werden. Bei Personen, die bestimmte spezielle Genmutationen in ihrer genetischen Struktur tragen, kann die Erkrankung wesentlich aggressiver verlaufen, weshalb die Individualisierung dieser Screenings äußerst wichtig ist.

Wozu dient der PSA-Test bei der Bestimmung des Prostatakrebsrisikos?

Das im Bluttest bestimmte Prostataspezifische Antigen, kurz PSA, ist ein spezielles Protein, das von der Prostatadrüse produziert wird. Unter normalen Bedingungen sollte dieses Protein nur in sehr geringen Mengen im Blut vorhanden sein. Ein Anstieg seines Spiegels ist ein Hinweis darauf, dass in der Prostata etwas nicht in Ordnung ist. Dieser Anstieg bedeutet jedoch nicht immer Krebs; auch eine gutartige Prostatavergrößerung oder Entzündungen der Prostata können diesen Wert erhöhen. Bei der Entscheidung für eine Operation ist der PSA-Wert einer der wichtigsten Wegweiser zur Bestimmung der Risikogruppe des Patienten. Nach der Operation wird erwartet, dass der PSA-Wert im Blut auf einen nahezu nullnahen Wert absinkt und dort verbleibt, da das Prostatagewebe vollständig aus dem Körper entfernt wurde. Aus diesem Grund bildet der Ausgangswert vor der Operation einen Referenzpunkt für die Nachsorge in den folgenden Jahren.

Wie werden Prostatabiopsie und Bildgebung vor einer robotischen Operation geplant?

Wenn Bluttests und Untersuchungsergebnisse Verdacht erwecken, ist es zwingend erforderlich, kleine Proben aus dem Prostatagewebe zu entnehmen, um eine eindeutige Diagnose stellen zu können. Heutzutage wird dieses Verfahren nicht zufällig durchgeführt, sondern es wird zuvor mithilfe sehr detaillierter bildgebender Verfahren gewissermaßen eine Landkarte der Prostata erstellt. Dank Magnetresonanztomografien werden Herde mit Krebsverdacht millimetergenau identifiziert. Anschließend werden diese Bilder mit dem Ultraschallsystem abgeglichen, sodass nur aus den verdächtigen Bereichen mit sehr hoher Trefferquote Proben entnommen werden.

Die in diesem Prozess verwendeten grundlegenden Diagnoseinstrumente sind nachstehend aufgeführt.

• PSA-Messung im Blut
• Digitale rektale Untersuchung
• Multiparametrische Magnetresonanztomografie
• Intelligente Fusionsbiopsie
• Pathologische Gewebeuntersuchung

Der Aggressivitätsgrad des Krebses und das Volumen des Tumors im pathologischen Bericht bestimmen die Grenzen der bei der Operation anzuwendenden Technik eindeutig.

Welche Vorbereitungen werden für eine robotische radikale Prostatektomie getroffen?

Vor einem derart detaillierten und spezialisierten chirurgischen Eingriff wird der Vorbereitungsprozess mit großer Sorgfalt durchgeführt. Das Ziel ist nicht nur die Entfernung der Prostata, sondern gleichzeitig auch der Schutz der allgemeinen Gesundheit des Patienten und die Durchführung der Operation unter den sichersten Bedingungen. Deshalb werden alle systemischen Probleme wie Bluthochdruck, Diabetes, Herzerkrankungen oder Lungenprobleme, über die die Person verfügt, von den zuständigen Fachärzten umfassend beurteilt. Die notwendigen Blutuntersuchungen, EKGs und Lungenaufnahmen werden durchgeführt, und die endgültige Freigabe erfolgt durch den Anästhesisten. Wenn der Operationstag näher rückt, werden dem Patienten detaillierte Informationen zu Themen wie Ernährungsplan und Darmreinigung vermittelt.

Wie sollte das Management blutverdünnender Medikamente vor einer Prostatektomie aussehen?

Für Personen, die zum Schutz der Herz- und Gefäßgesundheit dauerhaft blutverdünnende Medikamente einnehmen müssen, erfordert die Operationsphase eine äußerst sensible Planung. Es ist von lebenswichtiger Bedeutung, das Blutungsrisiko während des chirurgischen Eingriffs auf ein Minimum zu reduzieren. Deshalb werden die täglich eingenommenen oralen Blutverdünner etwa eine Woche vor der Operation abgesetzt, und stattdessen wird auf eine Überbrückungstherapie mit unter die Haut verabreichten Injektionen mit kürzerer Wirkungsdauer umgestellt.

Medizinische Vorgeschichten, die eine solche spezielle Medikamentenplanung erfordern, sind nachstehend aufgelistet.

• Überstandene Herzinfarkte
• Herzrhythmusstörungen
• Herzklappenprothesen
• Verschlüsse von Hirngefäßen
• Blutgerinnsel in den Beinvenen

Der durch das vom robotischen System in den Bauchraum eingebrachte Gas erzeugte Druck und die enorme Vergrößerung durch die Kamera ermöglichen es, selbst feinste Kapillarblutungen sofort zu erkennen und zu stoppen, wodurch das Blutungsrisiko erheblich gesenkt wird.

Warum wird dem Patienten während einer robotischen Operation eine spezielle Position gegeben?

Die Operation wird unter Vollnarkose durchgeführt, während der Patient vollständig schläft. Eine der technisch kritischsten Vorbereitungsphasen der Operation ist die schräge Position, die dem Patienten auf dem Operationstisch gegeben wird. Da sich die Prostata im untersten Teil des Beckens befindet, wird der Patient auf den Rücken gelegt und der Kopfteil des Tisches zur besseren Erreichbarkeit dieses tiefen Bereichs in einem deutlichen Winkel nach unten geneigt. Dank dieser speziellen Lagerung gleiten mit Hilfe der Schwerkraft die Därme im Bauchraum in Richtung Brustkorb. Dadurch erhält der Prostatabereich, in dem der Chirurg arbeiten wird, ein vollständig von Därmen befreites, weites und helles Sichtfeld. Damit in dieser geneigten Körperhaltung kein Druck auf die Schultern oder den Gesichtsbereich entsteht, wird die Person vor der Operation mithilfe spezieller Silikonstützkissen gesichert.

Wie wird das Da-Vinci-Robotersystem bei einer Prostatektomie in den Körper eingebracht?

Fortschrittliche robotische Chirurgiesysteme sind Geräte, die der Chirurg nicht stehend am Kopf des Patienten, sondern sitzend an einer Konsole im Operationssaal mit Fingerbewegungen steuert. Damit diese Methode beginnen kann, müssen jedoch zunächst die Arme des Roboters in den Körper eingebracht werden. Im Bauchbereich werden in der Regel sechs sehr kleine Röhrchen platziert, und die robotischen Arme werden durch diese Zugänge ins Körperinnere eingeführt.

Die wichtigsten bei der Operation verwendeten Zugangspunkte sind folgende:

• Port für hochauflösende Kamera
• Rechter robotischer Arbeitsarm
• Linker robotischer Arbeitsarm
• Dritter robotischer Arm zum Halten des Gewebes
• Arbeitsport des Assistenzarztes

Während die Kamera auf Höhe des Bauchnabels eingeführt wird, werden die anderen Arme in bestimmten Abständen darum angeordnet. Diese Arme filtern selbst das geringste Zittern der Hand des Chirurgen heraus und ermöglichen eine so scharfe und stabile Gewebetrennung, wie sie die menschliche Hand nicht erreichen kann.

Wird die robotische radikale Prostatektomie durch den Bauchraum oder von außerhalb des Bauchfells durchgeführt?

Chirurgisch kann der Eingriff auf zwei verschiedenen Wegen durchgeführt werden, und beide Methoden haben die gleiche Fähigkeit, den Krebs zu entfernen. Die erste Methode ist der transperitoneale Zugang, bei dem direkt in die Bauchhöhle eingegangen wird, in der sich die Därme befinden. Dieser Weg bietet dem Chirurgen insbesondere dann ein unglaublich weites Arbeitsfeld, wenn die Lymphknoten in einem sehr großen Bereich entfernt werden müssen. Die zweite Methode ist der extraperitoneale Zugang, bei dem das Bauchfell überhaupt nicht durchstochen wird, sondern zwischen Bauchfell und Muskelschicht mit einem künstlichen Ballon ein Raum geschaffen wird. Bei dieser Methode sind die Därme vollständig vom Operationsfeld isoliert. Da die Därme überhaupt nicht berührt werden, können die Patienten nach der Operation viel schneller Winde ablassen und wieder normal essen, und die Dauer bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus verkürzt sich deutlich.

Welche anatomischen Schritte werden bei der Entfernung der Prostata während einer Prostatektomie befolgt?

Eine Standardoperation basiert auf äußerst systematischen Schritten, ähnlich wie das nacheinander Herausnehmen der Teile eines komplizierten Puzzles. Die Operation beginnt mit der Eröffnung der Membran zwischen Blase und Dickdarm. Die Kanäle, die das Sperma transportieren, und die Drüsen werden freigelegt. Anschließend werden die Fettgewebe an der Vorderseite der Prostata gereinigt, und der Ausgang der Harnblase, der sogenannte Blasenhals, wird mit großer Sorgfalt von der Prostata getrennt.

Die wichtigsten anatomischen Strukturen, auf die sich in diesem Prozess konzentriert wird, sind nachstehend aufgeführt.

• Sekretorische Drüsen der Samenbläschen
• Muskelfasern des Blasenhalses
• Neurovaskuläre Nervennetze
• Schließmuskel für die Harnkontinenz
• Harnkanal, genannt Urethra

Da das unterste Ende der Prostata sich in millimetergenauem Abstand zu den Muskeln befindet, die das Halten des Urins ermöglichen, wird der Harnkanal sehr vorsichtig durchtrennt, ohne diesen Muskeln auch nur den geringsten Schaden zuzufügen, und die Prostata wird entnommen.

Wie werden mit robotischer Chirurgie die sexuellen Funktionen (Erektion) erhalten?

Eine der größten Sorgen der Patienten nach der Operation ist, wie sich die Fähigkeit zur Erektion auswirken wird. Die sehr feinen und empfindlichen Nervennetze, die die Erektion ermöglichen, verlaufen an der rechten und linken Außenseite der Prostata geradezu wie ein Spinnennetz anliegend. Die Erhaltung der Vitalität dieser Nerven hängt von der angewendeten mikroskopischen Gewebetrennungstechnik ab. Um dem krebsbefallenen Gewebe keinen thermischen Schaden zuzufügen, werden anstelle von wärmeerzeugenden Instrumenten spezielle Clips verwendet.

Die je nach Ausbreitung des Krebses angewendeten nervenschonenden Methoden sind folgende:

• Intrafasziales sensibles Ausschälen
• Interfasziale mittelgradige Schonung
• Extrafasziale weite Entfernung

Wenn der Tumor auf die Prostata begrenzt ist, wird die Prostata wie eine Orange betrachtet und nur entlang ihrer eigenen dünnen Hülle ausgeschält, wobei die Nerven maximal geschont werden. Wenn der Tumor jedoch die Kapsel überschritten hat, werden die Nerven geopfert und die Prostata zusammen mit einem größeren Gewebeanteil entfernt, da der Schutz des Lebens Vorrang hat.

Welche Vorteile hat die Retzius-schonende robotische Prostatektomie-Technik?

Eine der in den letzten Jahren in der chirurgischen Welt am meisten diskutierten Methoden mit gewaltigen funktionellen Ergebnissen ist die Retzius-schonende Technik. Bei herkömmlichen Methoden wird zur Erreichung der Prostata der Bereich vor der Blase vollständig eröffnet, was das Durchtrennen einiger Bänder erfordert, die den Mechanismus der Harnkontinenz unterstützen. Bei dieser neuen Technik wird die Anatomie jedoch vollständig von hinten, zwischen Darm und Prostata, erreicht. Dadurch werden die Stützbänder vor der Blase und die Strukturen, die den Harnweg aufhängen, in keiner Weise durchtrennt und in ihrem ursprünglichen Zustand belassen. Dank des Erhalts dieser anatomischen Hängematte können die Patienten selbst in den ersten Tagen nach dem Entfernen des Katheters ihren Urin weitgehend halten und benötigen deutlich seltener Einlagen.

Welche Rekonstruktionen werden durchgeführt, um Harninkontinenz nach einer Prostatektomie zu verhindern?

Nachdem die Prostata aus dem Körper entfernt wurde, werden das verbleibende Ende des Harnkanals und die Harnblase wieder miteinander vernäht, um einen neuen Weg zu schaffen. In dieser Verbindungsphase werden einige spezielle strukturelle Rekonstruktionsmanöver mit großer Sorgfalt angewendet, um das Verheilen der Nähte zu erleichtern und die Harnkontrolle zu beschleunigen.

Die durchgeführten strukturellen Rekonstruktionsmaßnahmen sind nachstehend aufgeführt.

• Stütznaht der Hinterwand
• Aufhängung der Vorderwand
• Verengung des Blasenhalses
• Urethrovesikale Verbindung

Insbesondere die speziellen Nähte, die zum Verschließen des durch die Entfernung der Prostata entstandenen Hohlraums auf der Rückseite gesetzt werden, beseitigen die Spannung auf dem neuen Verbindungspunkt des Harnkanals vollständig. Das Risiko des Austritts von Flüssigkeit aus den Nähten sinkt, und die harnhaltenden Muskeln werden an ihrem ursprünglichen Ort unterstützt.

Warum werden bei einer robotischen Prostatektomie die Lymphknoten entfernt?

Wenn Krebszellen dazu neigen, sich im Körper auszubreiten, springen sie in der Regel vor dem Blutweg zunächst auf die umliegenden Lymphbahnen und Lymphknoten über. Wenn bei den vor der Operation vorgenommenen Berechnungen festgestellt wird, dass sich die Erkrankung in der mittleren oder hohen Risikogruppe befindet, reicht es nicht aus, nur die Prostata zu entfernen. In diesem Fall wird das gesamte lymphatische Netzwerk um die Hauptgefäße rund um die Prostata sorgfältig gereinigt und aus dem Körper entfernt. Die enorme Vergrößerungsleistung des robotischen Systems ermöglicht es, diese Knoten sehr sicher von den Hauptgefäßen und Nerven abzuschälen. Diese entfernten Knoten werden zusammen mit der Prostata ebenfalls zur Pathologie geschickt, sodass das genaue Stadium der Erkrankung eindeutig bestimmt werden kann.

Was ist die Krebsnachsorge und das biochemische Rezidiv nach einer Prostatektomie?

Nach einer erfolgreichen Operation ist der wichtigste Prozess die regelmäßige Durchführung der Nachsorge. Wenn das entfernte Prostatagewebe im Labor untersucht wird, wird kontrolliert, ob an den chirurgischen Rändern Krebszellen vorhanden sind. Die eigentliche Nachsorge nach der Operation erfolgt anhand des PSA-Werts im Blut. Die ersten Kontrollen beginnen in der Regel im dritten Monat und werden im ersten Jahr in bestimmten Abständen fortgesetzt. Dass der PSA-Wert auf nicht messbar niedrigen Niveaus bleibt, zeigt, dass der Krebs vollständig entfernt wurde. Wenn jedoch in den Nachkontrollen über die Jahre hinweg geringe Anstiege des PSA-Werts festgestellt werden, kann dies darauf hindeuten, dass die Krankheit auf zellulärer Ebene wieder aktiv zu werden beginnt, und dies wird als biochemisches Rezidiv bezeichnet.

Welche fortschrittlichen Screening-Methoden werden verwendet, wenn der Prostatakrebs zurückkehrt?

Wenn in den Nachkontrollen ein Anstieg des PSA-Werts im Blut festgestellt wird, muss herausgefunden werden, an welcher Stelle im Körper die Krebszellen wieder aktiv geworden sind. Während früher verwendete Standardtomografien nicht in der Lage waren, Herde bei so niedrigen Werten zu finden, sind heute wesentlich fortschrittlichere Bildgebungstechnologien in den Vordergrund getreten.

Die in diesem Prozess verwendeten fortschrittlichen Bildgebungsinstrumente sind folgende:

• Gallium-68-markiertes PSMA
• Positronen-Emissions-Tomografie
• Fortgeschrittene Magnetresonanz
• Ganzkörper-Knochenszintigrafie

Diese fortschrittlichen Untersuchungen verwenden intelligente Moleküle, die an ein spezielles Protein auf der Oberfläche von Prostatakrebszellen andocken. Sie finden millimetergroße Krebsherde, egal wo sie sich im Körper verbergen, indem sie sie wie mit einer Laterne beleuchten, und ermöglichen, dass die zusätzlich anzuwendenden Behandlungen nur auf diese Punkte ausgerichtet werden.

Wann normalisieren sich Harnkontinenz und Sexualleben nach einer robotischen Operation?

Diese beiden Faktoren, die die Rückkehr der Patienten in das soziale Leben am stärksten beeinflussen, sind die Bereiche, in denen die Fähigkeiten der robotischen Chirurgie am deutlichsten sichtbar werden. Dank der fortschrittlichen Technologie erlangt ein sehr großer Teil der Patienten in den ersten Monaten nach der Operation die Fähigkeit zur Harnkontinenz vollständig zurück. Kleine Tropfverluste in der frühen Phase, die durch plötzliche Bewegungen entstehen können, werden mit speziellen Beckenbodenmuskelübungen, die dem Patienten beigebracht werden, in kurzer Zeit überwunden. Die Rückkehr der sexuellen Funktionen erfordert aufgrund der Struktur der Nerven etwas mehr Zeit und Geduld. Die Nervenheilung kann zwischen zwölf und vierundzwanzig Monaten dauern. Während dieser Heilungsphase wird dem Patienten aktiv Unterstützung geboten, indem ein spezieller Rehabilitationsprozess mit bestimmten oralen Medikamenten oder Vakuumgeräten geplant wird, um die Gesundheit des Gewebes zu erhalten.

Welche möglichen Risiken hat eine robotische radikale Prostatektomie?

Obwohl jeder große chirurgische Eingriff seine eigenen spezifischen Risiken hat, ist das Sicherheitsprofil dieser Operationen heutzutage dank des vom robotischen System ermöglichten Prinzips minimaler Schädigung äußerst hoch. Situationen, denen man begegnen kann, werden nach internationalen Standards von leicht bis schwer eingestuft, und meist treten vorübergehende Probleme auf, die sich leicht mit Medikamenten lösen lassen.

Leichte Situationen, die in der frühen Phase nach der Operation auftreten können, sind folgende:

• Harnwegsinfektion
• Kurzzeitige Darmträgheit
• Einfache Rötung an den Schnittstellen
• Ansammlung von Lymphflüssigkeit im Bauchraum

Dank der klaren Sicht, die das robotische Gerät bietet, sind schwerwiegende Risiken wie eine Verletzung benachbarter Organe oder starke Blutungen nahezu vernachlässigbar. Die Patienten werden in der Regel innerhalb weniger Tage entlassen und ruhen sich zu Hause aus.

Warum ist die Erfahrung des Chirurgen, der robotische Prostatektomien durchführt, so wichtig?

All diese beschriebene Spitzentechnologie, dreidimensionale Kameras und großartige Geräte beruhen auf einer einzigen grundlegenden Tatsache. Der Roboter ist keine autonome Maschine, die selbst entscheidet und operiert, sondern lediglich ein äußerst präzises Werkzeug, das die Befehle des Chirurgen exakt ausführt. Deshalb ist der Erfolg der Operation direkt proportional zum Wissen, zur Fingerfertigkeit und zur Erfahrung des Arztes an der Konsole. Während die Krankheit vollständig entfernt wird, die Mechanismen der Harnkontinenz und die sexuellen Funktionen auf hervorragendem Niveau erhalten zu können, erfordert eine langjährige Erfahrung. Dass der Chirurg die anatomischen Herausforderungen, denen er begegnet, sofort lösen und die richtige Technik anwenden kann, ist der kritischste Faktor, der die gesamte Lebensqualität des Patienten nach der Operation bestimmt.