Ureteroskopie (URS)

Die Ureteroskopie (URS) ist ein endoskopischer Eingriff, der zur Diagnose und Behandlung von Steinen im Ureter und in der Niere eingesetzt wird. Mit einem dünnen optischen Gerät, das durch die natürlichen Harnwege vorgeschoben wird, werden die Steine sichtbar gemacht und mit Laser- oder mechanischen Methoden zertrümmert und entfernt.

Zur Frage, wie die Ureteroskopie durchgeführt wird und in welchen Fällen sie angewendet wird: Der Eingriff wird unter Allgemein- oder Spinalanästhesie durchgeführt und insbesondere bei Uretersteinen, therapieresistenten Nierensteinen und zur Beurteilung von Verengungen bevorzugt. Dass kein Schnitt erforderlich ist, beschleunigt den Heilungsprozess.

Im Rahmen des Heilungsprozesses nach der Ureteroskopie und der Punkte, auf die geachtet werden muss, werden Patienten in der Regel innerhalb kurzer Zeit entlassen; leichtes Brennen und häufiges Wasserlassen können auftreten. Eine reichliche Flüssigkeitsaufnahme und die regelmäßige Einnahme der vom Arzt empfohlenen Medikamente verringern das Risiko von Komplikationen.

Bei der Bewertung der Risiken und der Erfolgsrate der Ureteroskopie zeigt sich, dass der Eingriff eine hohe Erfolgsrate aufweist und minimalinvasiv ist. Selten können Infektionen, Blutungen oder Verletzungen des Ureters auftreten; bei geeigneter Patientenauswahl und einem erfahrenen Team werden diese Risiken deutlich reduziert.

Wie entstehen Nierensteine und warum wird eine Ureteroskopie (URS) notwendig?

Im menschlichen Körper arbeiten die Nieren wie eine gewaltige Kläranlage, die das Blut filtert und Abfallstoffe über den Urin aus dem Körper entfernt. In manchen Fällen steigt jedoch die Konzentration von Mineralien wie Kalzium, Oxalat und Harnsäure im Urin an, und diese Stoffe können sich nicht vollständig im Urin lösen, sodass sie beginnen, mikroskopische Kristalle zu bilden.

Mit der Zeit verbinden sich diese Kristalle, wachsen und bilden die harten Strukturen, die wir Nierensteine nennen. Diese Steine können in den Hohlräumen der Niere still liegen, aber manchmal bewegen sie sich in Richtung des Harnflusses und gelangen in die sehr feinen Kanäle, die die Niere mit der Blase (Harnblase) verbinden und „Ureter“ genannt werden.

Der Ureter ist seiner Struktur nach ein äußerst enger und empfindlicher Schlauch. Wenn ein Stein in diesen Kanal gelangt und stecken bleibt, wird der natürliche Harnfluss von der Niere nach unten plötzlich blockiert. Wie bei einem verstopften Abflussrohr, in dem das Wasser zurückstaut, beginnt sich auch der produzierte Urin in der Niere anzusammeln. Diese Ansammlung führt zu einem zunehmend steigenden Druck im Nierenbecken und zu einer Schwellung der Niere (Hydronephrose). Wenn die äußere Kapsel, die die Niere wie eine Hülle umgibt und äußerst reich an Nervenenden ist, durch diesen Druck plötzlich gedehnt wird, entsteht das berühmte starke Schmerzbild, das in der medizinischen Sprache als „Nierenkolik“ bezeichnet wird. Damit der Harnfluss wiederhergestellt wird, die Niere keinen bleibenden Schaden erleidet und der Patient von diesen unerträglichen Schmerzen befreit wird, ist es notwendig, den Stein aus dem Bereich zu entfernen, in dem er die Blockade verursacht. Genau an diesem Punkt kommt die Ureteroskopie zum Einsatz, die es ermöglicht, direkt an die Stelle des Steins zu gelangen, ohne dem Körper Schaden zuzufügen.

Welche Symptome bringen Patienten vor einer Ureteroskopie (URS) in die Notaufnahme?

Die Nierenkolik, die durch die Verstopfung des Harnleiters durch einen Nierenstein entsteht, gilt als einer der stärksten Schmerzen, die in der Medizin bekannt sind. Der Schmerz beginnt in der Regel plötzlich, ohne jede Vorwarnung. Patienten beschreiben diesen Zustand häufig als ein messerstichartiges Gefühl im Flankenbereich, das unterhalb der Rippen beginnt und sich bis in die Leiste ausbreitet. Die Stärke des Schmerzes kann zeitweise schwanken; manchmal lässt er etwas nach, manchmal erreicht er unerträgliche Ausmaße. Die Patienten verspüren das Bedürfnis, ständig die Position zu wechseln, um den Schmerz zu lindern, doch keine Position verschafft vollständige Erleichterung.

Da die Nieren und das Magen-Darm-System embryologisch dieselben Nervenbahnen teilen, wirkt sich dieser plötzliche Druckanstieg in der Niere auch direkt auf den Magen aus und führt zu starker Übelkeit. Während der Stein entlang des Harnleiters nach unten wandert oder sich der Blase nähert, kann er die innere Oberfläche der Harnwege reizen und mikroskopische oder sichtbare Blutungen verursachen.

Die häufigsten Symptome in diesem Prozess sind:

• Unerträgliche Flankenschmerzen
• Vom Rücken bis zur Leiste ausstrahlende Schmerzen
• Übelkeit
• Starkes Erbrechen
• Kalter Schweiß
• Blut im Urin
• Gefühl von häufigem Wasserlassen
• Brennen beim Wasserlassen
• Übelriechender Urin
• Unerklärliches Fieber

Welche Methoden führen bei der Diagnose von Steinleiden zur Entscheidung für eine Ureteroskopie (URS)?

Wenn sich der Patient mit starken Schmerzen vorstellt, ist es von lebenswichtiger Bedeutung, zunächst einen schnellen und korrekten Diagnoseprozess einzuleiten. Im ersten Schritt wird die medizinische Vorgeschichte des Patienten erhoben und eine körperliche Untersuchung durchgeführt. Die bei leichtem Beklopfen der Flankenregion empfundene Empfindlichkeit ist ein wichtiges Zeichen für eine Schwellung der Niere. Zur ersten Beurteilung wird eine Urinanalyse durchgeführt, um festzustellen, ob sich Blutkörperchen oder Anzeichen einer Infektion im Urin befinden. Außerdem werden Bluttests angefordert, um die Nierenfunktion (Kreatininwerte) und die Infektionsparameter zu überprüfen.

Die bildgebenden Verfahren sind die kritischste Phase der Diagnostik. Die Sonographie ist eines der ersten eingesetzten Verfahren, da sie keine Strahlung enthält, kann jedoch Steine, die in die mittleren und unteren Abschnitte des Harnleiters gefallen sind, nicht immer eindeutig darstellen. Heute ist der Goldstandard bei der Diagnose und Behandlungsplanung von Steinleiden die native (kontrastmittelfreie) Computertomographie (CT). Mithilfe der Tomographie werden die genaue Lage des Steins im Harnleiter, seine millimetergenaue Größe und sein Härtegrad, der als „Hounsfield-Einheit“ bezeichnet wird, dreidimensional und vollkommen präzise dargestellt. Die Größe des Steins, seine Härte und die anatomische Struktur des Patienten sind die wichtigsten Daten, die klar machen, warum anstelle der Stoßwellenzertrümmerung von außen (ESWL) direkt die ureteroskopische Chirurgie gewählt werden sollte.

Die grundlegenden Methoden, die in der Diagnosephase eingesetzt werden, sind:

• Urinanalyse
• Bluttests
• Nierensonographie
• Computertomographie
• Konventionelles Röntgen
• Urinkultur

Was sind halbstarre und flexible Ureteroskopie-(URS)-Geräte und wie werden sie ausgewählt?

Die Grundlage des Erfolgs in der ureteroskopischen Chirurgie besteht darin, die richtige technologische Ausstattung entsprechend der Lage des Steins auszuwählen. Die verwendeten Geräte werden grundsätzlich in zwei Hauptkategorien eingeteilt. Die erste Gruppe sind die sogenannten „rigiden“ oder „semi-rigiden“ (halbstarren) Ureteroskope. Diese Geräte verfügen in der Regel über einen metallischen Körper und enthalten hochauflösende faseroptische Linsen sowie Lichtquellen. Sie bieten bei der Behandlung von Steinen in den unteren und mittleren Abschnitten des Harnleiters, die sich in der Nähe der Blase befinden, eine ausgezeichnete Sichtqualität und stabile Manövrierfähigkeit. Aufgrund ihrer Struktur können sie sich jedoch nicht sehr stark biegen und reichen deshalb nicht aus, um die oberen, nierennahen Abschnitte zu erreichen.

Die zweite Gruppe sind die „flexiblen“ Ureteroskope, also die Instrumente der Retrograden Intrarenalen Chirurgie (RIRS). Diese Geräte sind ein Produkt fortschrittlicher Technologie und ihre Spitzen können unter Kontrolle des Chirurgen in alle Richtungen um 270 Grad gebogen werden. Dank dieser unglaublichen Flexibilität können alle natürlichen Krümmungen des Harnleiters problemlos überwunden werden und es kann direkt bis in die entlegensten Hohlräume (Kelche) innerhalb der Niere vorgedrungen werden. Egal, wo sich der Stein in der Niere verbirgt, das Gerät gleitet gleichsam wie eine Schlange dorthin und findet ihn.

Bei der Auswahl des Geräts werden folgende anatomische und klinische Faktoren berücksichtigt:

• Anatomische Höhe des Steins
• Gesamtvolumen des Steins
• Verengung des Ureterkanals
• Struktur der Nierenhohlräume
• Härtegrad des Steins
• Adipositas des Patienten
• Frühere Operationen

Welche Unterschiede bestehen zwischen Laser-Ureteroskopie (URS) und impulsbasierter Steinzertrümmerung?

Die wichtigste Phase nach dem Erreichen des Steins ist, ihn auf eine Größe zu bringen, in der er aus dem Körper ausgeschieden werden kann, also ihn zu zertrümmern. Die zu diesem Zweck verwendeten Energiequellen beeinflussen den Verlauf der Operation direkt. Die in früheren Jahren häufiger verwendete Methode der „pneumatischen Lithotripsie“ arbeitet wie ein Miniaturbohrer oder Hammer. Sie versucht, den Stein durch mechanische Schläge zu zerbrechen. Obwohl diese Methode in den unteren Harnwegen wirksam ist, hat sie den großen Nachteil, dass der Stein durch die Wirkung der Schläge nach hinten, also in Richtung Niere, entweichen kann (Steinmigration).

Der unbestrittene Goldstandard der heutigen Steinchirurgie sind dagegen die „Holmium:YAG“- oder „Thulium“-Lasertechnologien. Wenn der Laserstrahl auf den Stein fokussiert wird, erzeugt er enorme Hitze und einen photothermischen Effekt und verwandelt den Stein, egal wie hart seine chemische Struktur auch ist (zum Beispiel Kalzium-Monohydrat- oder Cystinsteine), innerhalb von Sekunden in feinsten Sand. Dieser Vorgang wird in der medizinischen Sprache als „Dusting“ (Pulverisierung) bezeichnet. Da die Eindringtiefe des Lasers in das Gewebe nur Bruchteile eines Millimeters beträgt, ist das Risiko einer Schädigung der empfindlichen inneren Oberfläche (Mukosa) des Harnleiters nahezu nicht vorhanden. Außerdem schmilzt der Stein durch Licht und nicht durch Schläge, sodass die Gefahr, dass der Stein in die Niere entweicht, entfällt.

Die Beiträge der Lasertechnologie zum Operationsverlauf sind:

• Hohe Erfolgsrate
• Nahezu keine Steinmigration
• Minimales Gewebetrauma
• Wirkung auf Steine jeder Härte
• Kürzere Operationsdauer
• Möglichkeit der Pulverisierung

Welche Vorbereitungen sollten vor einer Ureteroskopie-(URS)-Operation getroffen werden?

Damit die Operation reibungslos verläuft und die Sicherheit des Patienten auf höchstem Niveau gewährleistet ist, muss die präoperative Vorbereitungsphase sehr sorgfältig gesteuert werden. Der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten, die von ihm verwendeten Medikamente und begleitende chronische Erkrankungen werden detailliert untersucht. Insbesondere Patienten mit Herzklappenerkrankungen, Herzrhythmusstörungen oder früheren Gerinnselproblemen werden zusätzlich von Kardiologen beurteilt. Damit während des Eingriffs keine Undichtigkeiten aus den kleinen Kapillaren in den Harnwegen auftreten, müssen Aspirin oder andere blutverdünnende Medikamente, die der Patient einnimmt, unter ärztlicher Kontrolle rechtzeitig abgesetzt oder umgestellt werden.

Die Operation muss unter sterilen Bedingungen im Hinblick auf Infektionen durchgeführt werden. Daher muss vor dem Eingriff unbedingt eine saubere Urinkultur vorliegen; liegt eine Infektion vor, wird zunächst eine Antibiotikatherapie durchgeführt. Da der Magen des Patienten am Operationstag vollständig leer sein muss, wird das Essen und Trinken ab einer bestimmten Uhrzeit in der Nacht vor dem Eingriff vollständig eingestellt. Der Anästhesist untersucht den Patienten und entscheidet, ob der Eingriff mit einer Betäubung von der Taille abwärts (Spinalanästhesie) oder unter vollständigem Schlaf (Vollnarkose) durchgeführt wird.

Die standardmäßigen Vorbereitungsschritte vor der Operation sind:

• Durchführung von Bluttests
• Aufzeichnung eines EKG
• Röntgenaufnahme der Lunge
• Anpassung der Blutverdünner
• Sicherstellung des nächtlichen Nüchternzustands
• Freigabe durch den Anästhesisten
• Infektionskontrolle

Wie wird eine Ureteroskopie-(URS)-Operation Schritt für Schritt durchgeführt?

Der Operationsprozess beginnt mit der Aufnahme des Patienten in den Operationssaal und der Anwendung der geplanten Anästhesiemethode. Nachdem der Patient sicher eingeschlafen ist oder der Bereich unterhalb der Taille betäubt wurde, wird er in eine spezielle Position gebracht, die einem gynäkologischen Untersuchungsstuhl ähnelt (Lithotomie-Position). Diese Position ermöglicht anatomisch den bequemsten Zugang zu den natürlichen Harnwegen. Während des gesamten chirurgischen Eingriffs wird kein Schnitt vorgenommen; alle Instrumente werden durch die natürliche Öffnung des Körpers, den Harnkanal (Urethra), eingeführt.

Im ersten Schritt wird das Innere der Blase (Harnblase) mit einer sehr dünnen Kamera sorgfältig untersucht. Anschließend wird die Öffnung des feinen Kanals (Ureter), durch den der Urin von der Niere in die Blase fließt, gefunden. Um die Sicherheit des Eingriffs zu gewährleisten und den Harnleiter nicht zu verletzen, wird durch diese Öffnung in Richtung Niere ein mit bloßem Auge kaum sichtbarer, äußerst dünner, gleitbeschichteter und sehr flexibler „Führungsdraht“ (Guide Wire) platziert. Dieser Draht dient während der gesamten Operation als Schiene oder Führung für die verwendeten Geräte mit Kamera. Jede Phase des Eingriffs wird auf dem Bildschirm mithilfe eines von außen sofortige Röntgenbilder erzeugenden Fluoroskopiegeräts verfolgt.

Nachdem der Führungsdraht platziert wurde, wird das ausgewählte Ureteroskop-Gerät (starr oder flexibel) über diesen Draht langsam und mit äußerst sanften Bewegungen in den Harnleiter vorgeschoben. Während die Kamera hochauflösende Bilder auf den Bildschirm überträgt, erreicht der Chirurg entlang des Kanals den Stein. Nachdem Größe, Form und Beziehung des Steins zu den umgebenden Geweben beurteilt wurden, wird durch einen speziellen Kanal im Gerät eine Laserfaser von der Dicke eines Haares eingeführt. Mit den Laserimpulsen wird der Stein allmählich, gleichsam wie ein Bildhauer einen Stein bearbeitet, zu Pulver zerlegt. Während diese feinen, zu Sand gewordenen Partikel mit dem Flüssigkeitsstrom von selbst ausgeschieden werden, werden verbleibende, auch nur millimetergroße größere Fragmente mit speziellen, sehr dünnen Drahtkörbchen (Basket-Katheter), die sich wie ein Regenschirm öffnen und schließen, erfasst und einzeln entfernt. Nachdem der Stein vollständig gereinigt wurde, wird zwischen Niere und Blase ein vorübergehender Silikonschlauch eingesetzt, um die Heilung im Inneren zu unterstützen, und der Eingriff wird beendet.

Wie verläuft der Heilungsprozess nach einer Ureteroskopie (URS)?

Da die Ureteroskopie eine Operation ohne Schnitt ist, verlaufen das Aufwachen und die Rückkehr der Patienten in den normalen Alltag im Vergleich zu traditionellen Operationen unglaublich schnell. Nach Beendigung der Operation wird der Patient in den Aufwachraum gebracht und dort engmaschig überwacht, bis die Wirkung der Anästhesie nachlässt. Sobald die Vitalzeichen (Blutdruck, Puls, Atmung) vollständig wieder normal sind, wird der Patient auf die Station verlegt. Einige Stunden nach dem Eingriff kann mit dem Trinken von Flüssigkeiten und leichten Mahlzeiten begonnen werden. In der Regel sind die Patienten am Abend desselben Tages oder am nächsten Morgen bereit für die Entlassung.

Eines der auffälligsten Merkmale des Heilungsprozesses sind die Situationen beim Wasserlassen. Aufgrund der leichten Berührungen der eingeführten Instrumente an der Schleimhaut und wegen des im Inneren belassenen Silikonstents ist es in den ersten Tagen eine erwartete und völlig normale Situation, wenn sich der Urin rosa färbt oder hellrote Blutungen auftreten. Außerdem kann der Stent, da er die innere Oberfläche der Blase leicht berührt, beim Patienten ein ständiges Harndranggefühl oder momentane Stiche beim Wasserlassen verursachen. Diese Beschwerden werden mit reichlichem Wassertrinken und im Laufe der Tage abnehmen. In der Regel können die meisten Patienten innerhalb einer Woche problemlos an ihren Schreibtischarbeitsplatz und in ihr normales soziales Leben zurückkehren.

Zu den normalen Situationen, die nach der Operation auftreten können, gehören:

• Rosa gefärbter Urin
• Brennen beim Wasserlassen
• Gefühl von häufigem Wasserlassen
• Leichtes Ziehen in der Flanke
• Schnelle Ermüdung
• Durch den Stent verursachte Unruhe

Welche möglichen Risiken und unerwünschten Zustände hat eine Ureteroskopie-(URS)-Operation?

Trotz aller fortschrittlichen Technologien und minimalinvasiven Ansätze der modernen Medizin gelten bestimmte, jedem chirurgischen Eingriff innewohnende Risiken auch für die Ureteroskopie. Obwohl diese Methode im Allgemeinen als äußerst sicher gilt, können selten einige unerwünschte Zustände auftreten. Die am häufigsten anzutreffende leichte Komplikation sind Harnwegsinfektionen, die sich nach dem Eingriff entwickeln können; diese lassen sich in der Regel mit geeigneten Antibiotika leicht kontrollieren.

Zu den schwerwiegenderen, jedoch äußerst seltenen Risiken gehört vor allem die Verletzung des Ureterkanals. Da der Harnleiter eine sehr feine und empfindliche Struktur hat, können, wenn der Stein sehr fest an der Kanalwand haftet oder während des Eingriffs anatomische Schwierigkeiten auftreten, kleine Kratzer oder winzige Durchstoßungen (Perforationen) in der Kanalwand entstehen. In einem solchen Fall ist der im Inneren belassene Silikonstent in der Regel eine ausreichende Behandlung, damit der Kanal von selbst heilen kann. Ein weiteres, noch selteneres Risiko ist das Bild der Urosepsis, die durch das Eindringen der Infektion ins Blut entsteht; deshalb ist es von großer Bedeutung, dass der Urin vor der Operation steril ist.

Folgende mögliche Risiken sollten bekannt sein:

• Harnwegsinfektion
• Kratzer im Ureterkanal
• Fieber nach dem Eingriff
• Vorübergehende Blutung
• Der Stein kann nicht erreicht werden
• Verstopfung des Stents
• Verengung des Ureterkanals

Warum ist die Verwendung eines Stents nach einer Ureteroskopie (URS) wichtig und was ist ein „vergessener Stent“?

Einer der in der Regel letzten und wichtigsten Schritte der Ureteroskopie ist das Einsetzen eines dünnen, weichen und flexiblen Silikonschlauchs, der „Double J (DJ) Stent“ genannt wird, zwischen Niere und Blase. Der Stent, der diesen Namen trägt, weil beide Enden in Form des Buchstabens „J“ gebogen sind, ist so konzipiert, dass er sicher an Ort und Stelle bleibt, ohne zu verrutschen. Das Einsetzen dieses Stents hat sehr lebenswichtige Zwecke: zu verhindern, dass ein durch das Einführen der Geräte entstehendes Ödem im Harnleiter die Niere blockiert, den schmerzlosen Abgang der im Inneren verbleibenden mikroskopischen Steinpartikel zu unterstützen und dafür zu sorgen, dass die innere Oberfläche des Harnleiters schnell und glatt heilt.

Es gibt jedoch einen kritischen Punkt in Bezug auf die Verwendung des Stents, auf den die Patienten besonders achten müssen. Stents werden je nach Art und Zustand des Patienten in der Regel 1 bis 4 Wochen im Körper belassen und danach unter ambulanten Bedingungen, meistens unter Lokalanästhesie, mit einem einfachen Eingriff, der nur Sekunden dauert, entfernt. Wenn sich der Patient jedoch gut fühlt, nicht zur Kontrolle geht und den Stent im Körper vergisst, können sich die Mineralien im Urin auf diesem Silikonschlauch ablagern und den Stent vollständig versteinern (Enkrustation). Der Zustand des „vergessenen Stents“ kann zur Bildung riesiger Steinmassen führen, die die Niere bedrohen, und es können sehr viel größere und schwierigere offene Operationen erforderlich werden, um diesen Stent zu entfernen.

Folgendes sollte über die Verwendung des Stents bekannt sein:

• Er beschleunigt die Heilung
• Er verhindert Ödeme
• Er erleichtert den Steinabgang
• Er ist eine vorübergehende Maßnahme
• Er muss rechtzeitig entfernt werden

Was sollte getan werden, um die Bildung neuer Steine nach einer Ureteroskopie (URS) zu verhindern?

Die Steinkrankheit ist kein lokales Problem, das nur die Harnwege betrifft, sondern vielmehr ein systematisches Gesundheitsproblem, das den gesamten Stoffwechsel des Körpers betrifft. Auch wenn die Ureteroskopie den aktuellen Stein beseitigt und den Patienten von seinem momentanen großen Problem befreit, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich in den kommenden Jahren neue Steine bilden, recht hoch, solange die zugrunde liegende metabolische Störung, die den Stein verursacht, nicht behoben wird. Deshalb beginnt die eigentliche Behandlung nach der Operation.

Die während der Operation aus dem Körper entfernten Steinfragmente müssen unbedingt an spezielle Labore geschickt und einer chemischen Analyse unterzogen werden. Zu wissen, aus welchen Stoffen der Stein besteht, wie etwa Kalziumoxalat, Harnsäure oder Cystin, bildet die Grundlage für die zukünftige Schutzstrategie. Darüber hinaus werden durch beim Patienten gesammelte 24-Stunden-Urinproben und detaillierte Blutanalysen festgestellt, welches Mineral der Körper zu viel ausscheidet oder in welchem Bereich ein Mangel besteht. Die universellste Maßnahme ist jedoch der Wasserkonsum; je verdünnter der Urin ist, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich Kristalle verbinden und Steine bilden. Außerdem verhindert die Einschränkung des Salzkonsums die Steinbildung direkt, indem sie die Kalziumausscheidung im Urin reduziert.

Folgende Lebensstiländerungen und Schutzmaßnahmen sind wichtig:

• Viel Wasser trinken
• Salzarme Ernährung
• Reduzierung tierischer Proteine
• Limonadenkonsum
• Regelmäßige Bewegung
• Beibehaltung des Idealgewichts
• Jährliche Ultraschallkontrolle